介入疗法治疗颅内血流相关性动脉瘤126例

蔡 菁，孙爱刚，杨桂仑，刘运涌

(临沂市人民医院，山东临沂276003)

近年来，随着颅内动脉瘤的血管内介入治疗水平逐渐提高，介入疗法已成为颅内动脉瘤的首选治疗方法［1，2］。我们对126例颅内血流相关性动脉瘤进行科学分类，并依据分类采用规范的血管内介入疗法进行治疗，疗效良好。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2008年1月～2012年12月临沂市人民医院收治的颅内血流相关性动脉126例，男68例，女58例;年龄26～76岁。CT检查证实颅内出血106例，其中蛛网膜下腔出血87例(Hunt-Hess分级为Ⅰ级38例、Ⅱ级32例、Ⅲ级14例、Ⅳ级2例、V级1例)，颅内血肿15例(破入脑室8例)，脑室出血4例;20例未出血病例中表现为动眼神经麻痹6例、癫痫4例，因脑梗死进一步检查发现颅内动脉瘤4例，因头痛头晕经CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)检查发现颅内动脉瘤6例。87例蛛网膜下腔出血者经CTA检查发现动脉瘤76例，经DSA检查发现动脉瘤11例;其余39例行MRA检查确诊。126例患者中，动脉瘤位于眼动脉6例、后交通动脉38例、大脑前动脉6例、前交通动脉32例、大脑中动脉8例、基底动脉顶端27例、大脑后动脉6例、小脑后下动脉3例。瘤颈宽度1．6～6．8 mm。宽颈动脉瘤58例，分叶状或不规则形状动脉瘤36例。11例动静脉瘘(AVF)、动静脉畸形(AVM)合并动脉瘤，8例伴颈动脉狭窄，4例伴椎基底动脉狭窄。

1．2 介入治疗方法 ①术前准备:蛛网膜下腔出血或脑室出血者，予镇静、抗血管痉挛、扩容等治疗，拟置入支架者，术前2 h口服拜阿司匹林300 mg、氯吡咯雷300 mg。择期手术拟置入支架者，术前3 d口服拜阿司匹林100 mg/d、氯吡咯雷75 mg/d。②术中处理:患者全麻后手术。先行DSA检查，并行3D旋转成像，明确动脉瘤的位置、大小、形状及其与载瘤动脉的关系。82例蛛网膜下腔出血者接受急诊治疗，术中静脉泵注尼莫通。经股动脉穿刺置入6(8)F导管鞘，全身肝素化，导丝引导下置导引导管于颈内动脉岩段C1水平、椎动脉C2水平。选用EV3公司Rebar-18(27)支架导管，塑成J形。弹簧圈微导管Echelon-10(14)依据动脉瘤及载瘤动脉形态塑形。Marathon微导管塑成J形或不塑形。根据动脉瘤形态、大小、瘤颈宽度等制定治疗策略。58例宽颈动脉瘤用支架辅助弹簧圈填塞:依据3D成像选择最佳工作角度(清晰显示瘤颈与载瘤动脉)，首先用同轴技术，在SilverSpeed-14微导丝的引导下将支架导管置于载瘤动脉动脉瘤以远1～2 cm，微导管在微导丝导引下置入动脉瘤囊内，选定适当规格的脱卸弹簧圈(GDC)，将其逐个送入动脉瘤直至致密填塞动脉瘤(其中采用支架先释放技术12例、支架半释放技术28例、支架后释放技术18例)。术后先撤出弹簧圈微导管，再解脱支架，撤出支架导管。另68例单纯用GDC填塞。11例AVF、AVM合并动脉瘤者，术中同时用Onyx-18(34)胶进行AVF、AVM栓塞，其中1例大脑前动脉远端AVF并A3段动脉瘤术中用GDC+Onyx-18胶闭塞A3段。8例伴有颈动脉狭窄及4例伴有椎基底动脉狭窄的患者同时或分期行支架成形术。1例颈内动脉闭塞者和2例烟雾病者术后行颞浅动脉(STA)—大脑中动脉(MCA)搭桥术，1例颈内动脉闭塞者和3例烟雾病者术后行脑—硬膜—颞浅动脉融合术(EDAMS)。③术后处理:蛛网膜下腔出血或脑室出血者，术后行腰大池引流或腰椎穿刺引流术;支架置入者术后3 d内低分子肝素0．4 mL皮下注射、2次/d，同时口服拜阿司匹林100 mg/d、氯吡咯雷75 mg/d，6周后停服氯吡咯雷，拜阿司匹林100 mg/d长期服用。

2 结果

126例动脉瘤瘤腔致密栓塞83例，瘤颈残留38例，瘤腔大部分栓塞5例。术中动脉瘤破裂3例，均为小动脉瘤在填塞过程中弹簧圈穿出瘤壁所致，经进一步填塞治愈。1例前交通动脉瘤完全栓塞后血管造影对侧大脑前动脉A2段不显影，术后出现短期精神症状及对侧肢体轻偏瘫，经抗凝、扩容治疗恢复。2例弹簧圈尾端突入载瘤动脉，术后无症状。死亡1例。接受STA-MCA搭桥术及EDAMS治疗的病例仍在随访中，未再出现出血、缺血症状。

3 讨论

颅内血流相关性动脉瘤包括先天性血流异常所致的动脉瘤(如胚胎大脑后动脉血流异常所致的后交通动脉瘤)，烟雾病所致的动脉瘤，脑供血动脉狭窄、闭塞所致的动脉瘤，高流量的AVM、AVF所致的供血动脉动脉瘤。持续的血液高流动状态增加了血管壁的机械应力，导致血管壁肌层变薄，血管壁外凸而发生动脉瘤;动脉末端闭塞导致代偿血管的血流压力增高易发生动脉瘤［3］。

对于颅内血流相关性动脉瘤，应依据分类采用规范的血管内介入疗法进行治疗。①先天性血流异常所致的动脉瘤:尽量用弹簧圈致密填塞动脉瘤，未破裂的宽颈动脉瘤可同期置入支架以改善血流导向，防止动脉瘤复发;宽颈动脉瘤破裂者可同期或二期置入支架以改善血流导向。②高流量的AVM、AVF所致供血动脉动脉瘤:先尽量用弹簧圈致密填塞动脉瘤，同时栓塞 AVM、AVF［4～6］;宽颈动脉瘤可同期或二期植入支架以改善血流导向;对颅内远端血流相关性动脉瘤，单纯弹簧圈填塞很难达到致密栓塞，且很容易发生缺血事件［7～9］，用 Onyx-18 结合弹簧圈填塞能致密栓塞［10］。③烟雾病所致的动脉瘤:因烟雾病导致的动脉瘤更易破裂出血［11］，尽量用弹簧圈致密填塞，尽量不置入支架，以防支架内血栓导致血管狭窄或闭塞;二期行颅内外血流重建术，以防动脉瘤复发。④脑供血动脉狭窄、闭塞所致的动脉瘤:尽量用弹簧圈致密填塞动脉瘤，尽量不置入支架;同时或二期行狭窄支架成形术、闭塞开通术或颅内外血流重建术。

血流动力学变化被认为是影响动脉瘤转归最重要的因素之一。AVM及AVF的彻底栓塞、血管狭窄支架成形、血管闭塞的再通、颅内外血流重建等降低了载瘤动脉的血流，减轻了血管壁的机械应力，从而治愈动脉瘤并预防其复发。宽颈动脉瘤采用支架辅助栓塞治疗，除能提高栓塞成功率和载瘤动脉通畅性外，还可使载瘤动脉曲度变小，减轻了血流对瘤颈部的冲击，降低复发率［12，13］。本组 126 例，采用支架辅助弹簧圈填塞或单纯弹簧圈填塞治疗，疗效良好。对于颅内血流相关性动脉瘤，治愈动脉瘤和维护脑供血都很重要，术前制定相应的个体化栓塞治疗策略，能增加手术的安全性、有效性。

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