保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术治疗直肠癌效果观察

黄鸿武，李永翔，谢贻祥，姚 磊，王传思

(1 安徽医科大学附属六安医院，安徽六安 237005;2 安徽医科大学第一附属医院)

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道恶性肿瘤的第2位，发病率有日益上升的趋势［1］。目前，治疗直肠癌的主要手段是直肠癌根治术，但根治术后易出现排尿异常、生殖功能障碍、盆腔复发等问题［2］。1982年，英国外科医生Heald提出全直肠系膜切除术(TME)这一概念［3］。由于TME可显著降低直肠癌术后的局部复发率［4］，目前已成为国际公认的直肠癌根治术的金标准［5］。1991年，Enker将TME和盆腔自主神经保留(ANP)技术结合起来，即保留自主神经的全直肠系膜切除术(TME-ANP)，应用于直肠癌根治中，有效减低了直肠癌根治术后局部复发率，并极大改善了患者术后生活质量。本文回顾性分析我院收治的直肠癌行TME-ANP患者的临床资料。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取六安市人民医院2005年1月～2012年1月收治的直肠癌行TME-ANP患者76例(TME-ANP组)，其中男41例、女35例，年龄36～89(61.8±7.2)岁;肿瘤直径 ＜ 5 cm 33 例，5 ～8 cm 43例;高分化12例，中分化45例，低分化19例;腺癌71例，黏液腺癌3例，息肉恶变2例;Dukes分期A期5例，B期28例，C期43例。另选1998年1月～2004年12月行传统手术的90例直肠癌患者为对照(传统手术组)，其中男53例、女37例，年龄43～81(63.2±9.7)岁;肿瘤直径 ＜ 5 cm 39例，5～8 cm 51例;高分化15例，中分化53例，低分化22例;腺癌84例，黏液腺癌3例，息肉恶变3例;Dukes分期A期6例，B期34例，C期50例。两组上述资料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术及观察方法 TME-ANP组行左下腹经腹直肌切口，常规进腹。在脾静脉下1 cm及腹主动脉左侧位置将系膜下静脉切断，然后在肠系膜动脉根部将其切断。术中不管肿瘤的位置是高还是低，均采取骶骨前方及腹主动脉分叉下将骶前植物神经丛充分显露，沿着神经浅面和髂前血管，电刀分离直肠周围系膜与左右腹下神经内侧的脏层筋膜，将肿瘤分离到肛提肌的平面。以脂肪瘤样系膜表面覆盖着的脏层筋膜进行完整切除为要点，包括切除直肠前Waldeyer筋膜。处理直肠侧韧带时，应使用电刀对髂内血管与直肠间进行锐性切割，对在其内走行的直肠中动静脉采取电凝止血的方式进行止血，必要时可采取钳夹进行结扎。至少切除距离肿瘤下缘5 cm或全部切除直肠系膜，对肠管进行切除时，其距离应根据肿瘤大体类型、大小及肠壁被侵袭的情况决定(一般1～3 cm)。切除后将标本立即剪开，对疑似病变的患者取组织冰冻后送病理检查。完全分离直肠后，具体依据实际情况采取Miles或Dixon直肠癌根治术［6］。手术结束时用大量蒸馏水或稀释的5-氟尿嘧啶(1∶2000)冲洗腹腔，以尽量清除脱落的癌细胞。吻合口周围浆肌层缝合加固数针，于骶前放置乳胶引流管2根;关闭盆底腹膜，缝合切口。传统手术组以钝性或钝性加锐性分离、大块结扎为主，术中出血偏多，解剖层次不清，实际是在系膜内进行分离，肿瘤远端系膜也切除不足。两组术后均行顺铂+氟尿嘧啶化疗6个疗程。采用电话、门诊复查、书信及家访等形式随访以上患者或患者家属，随访时间12～60个月。观察手术时间、术中出血量及术后近、远期并发症、局部复发、远处转移及死亡情况。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计分析，数据以表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用独立样本t检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量比较 TME-ANP组手术时间(132±28)h，短于传统手术组的(191±32)h，P ＜0.01;TME-ANP组术中出血量(176±41)mL，少于传统手术组的(431 ±37)mL，P ＜0.01。

2.2 术后并发症及复发转移情况 术后随访12～60个月，TME-ANP组出现吻合口瘘3例、局部复发5例、远处转移8例(肝转移5例、肺转移3例)、死亡6例，传统手术组分别为6、19、21、18例;两组比较，P 分别为 0.441、0.008、0.030、0.027。

2.3 术后自主神经支配情况 TME-ANP组排尿功能障碍5例、勃起功能障碍6例、射精功能障碍4例，传统手术组分别为16、22、19例;两组比较，P分别为 0.031、0.005、0.003。

3 讨论

在直肠癌还没有形成区域或者局部淋巴转移的情况下，直肠系膜中就已经有可能存在癌结节或者癌细胞巢，而且不论经腹会阴切除术或保肛手术和扩大根治术，这种系膜癌细胞都会遗留或者种植在手术视野中，所以以往直肠癌手术后的复发率很高［7］。1992年，Heald报道152例按TME要求进行的直肠癌根治术，结果发现TME可显著降低直肠癌术后的局部复发率;但术后患者常会出现性功能障碍，主要有性功能丧失、射精功能异常、勃起功能障碍等，部分患者可伴有膀胱容量下降、排尿功能障碍、残余尿量增加等症状，主要是由于手术时损伤盆腔神经丛、腹下神经丛。

TME手术是于直肠中壁层、脏层腹膜间进行手术，在直视下手术、精细解剖与锐性分离。在间隙中存在少量血管，可有效减少骶前出血，具有极高的安全性，可减少术中出血率;且手术中使用电刀及超声刀大大缩短了手术时间，简化了操作。本次回顾性研究中，我们发现与传统手术方式相比，TME-ANP组患者手术时间及术中出血量均较传统手术组减少。但本研究中还发现，TME-ANP组术后出现吻合口瘘占 3.9%，而传统手术组出现吻合口瘘为5.6%，二者无明显统计学差异，可能与远段直肠系膜的完整切除导致肠壁缺血及需要更低位的吻合有关。术后随访可见TME-ANP组局部复发率、远处转移率及病死率较传统手术组低，提示TME具有更彻底性。按照TME原则，沿盆腔脏层筋膜和壁层筋膜之间的解剖平面锐性分离即可避免损伤盆腔自主神经［8］。本次研究中发现，TME-ANP组患者术后排尿功能障碍、勃起功能障碍及射精功能障碍发生率均较传统手术组明显降低。

事实上，TME-APN并不是一种手术方式，而是进行直肠癌，尤其是中下段直肠癌手术时应当遵循的一项原则和采用的一种技术。TME要求在直视下于骶前间隙中进行锐性分离，保持包裹直肠系膜的盆筋膜脏层的完整无损，以防止癌细胞播散、种植和残留。因此，在开展直肠癌根治术时应做到以下几点［9］:①术中应在直视下于骶前间隙中进行锐性分离。②为保证直肠系膜内癌细胞的彻底清除，对行保肛手术的病例肿瘤远端的直肠系膜切除应不少于5 cm。③直肠下缘切除2 cm是安全的，但对于低分化癌灶、远端切除＜2 cm或术中有怀疑的患者，应将远端吻合圈行冰冻切片检查以保证远端无癌细胞。一般来说，利用管状吻合器在肛提肌以上直肠残段，在无张力条件下保留2～4 cm即能安全吻合。④手术原则上应达到癌肿根治的要求，不能过于强调保护盆腔自主神经而影响根治效果。

综上所述，我们认为TME-APN治疗直肠癌具有局部复发率低、易于保护盆腔自主神经的优势，可作为直肠癌根治术的首选术式而推广应用。

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［6］熊为民，张智广，胡洪斌.全直肠系膜切除直肠癌根治术50例临床分析［J］.国际医药卫生导报，2006，12(14):19-20.

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［9］王瑞军，张生彬.直肠全系膜切除术治疗直肠癌35例分析［J］.中国冶金工业医学杂志，2012，29(5):529.