异基因造血干细胞移植复发后的治疗策略

郭 智 楼金星综述 陈惠仁审校

恶性血液病复发是异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)最常见的死亡原因，而复发的风险因素一般与移植时疾病的状态和对药物的敏感性有关。当然移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)的发生及发展也是影响造血干细胞移植的已知因素，急性或慢性GVHD的发生可能会降低移植的复发率，然而由于GVHD的相关毒性，总生存率并未因GVHD而得到改善。此外，随着患者体内的供者免疫系统的重建，建立了1个移植物抗肿瘤反应的系统，复发的情况将会得到改善。不管怎样，初始行异基因造血干细胞移植后出现复发的患者1般都会有极其恶劣的预后，对于这类患者，防治、识别和治疗移植后复发至关重要。在临床试验的研究策略中，例如移植物抗宿主病的作用、移植物抗肿瘤效应、移植后的免疫重建、增加宿主的免疫反应、移植后的化疗、造血干细胞移植后的细胞疗法和异基因造血干细胞移植，或者使用降低预处理强度的移植等等都是造血干细胞移植后复发的治疗策略，本文对此进行综述。

1 复发风险因素及其监测

1.1 高风险因素

最近的研究已经证明，急性白血病移植后出现微小残留病(minimal residue disease，MRD)的患者复发风险最大。异基因造血干细胞移植后的复发率因疾病类型、疾病状态或GVHD存在与否而不同，国外相关研究表明急性白血病患者在异基因造血干细胞移植后出现微小残留病，复发率是25%～90%［1-2］。监测微小残留病已在临床研究中广泛开展，在化疗周期的不同时间点去监测白血病MRD，一旦治疗过程中出现MRD，哪怕骨髓仍然处于完全缓解状态，医师仍可用allo-HSCT作为巩固治疗［3］。同样，MRD在allo-HSCT后监测也很重要，MRD能预测造血干细胞移植后的结果［4］。这些研究表明，监测移植后MRD可明确患者病情的变化，可及早通过提高移植物抗白血病效应来中止复发进展。MRD已经被证明在急性淋巴细胞白血病(acute lymphocytic leukemia，ALL)，急性髓细胞性白血病(acute myeloid leukemia，AML)，慢性髓性白血病(chronic myeloid leukemias，CML)的预测结果中有重要意义［5］。其他研究者已证明，移植后供体嵌合率的下降也可识别患者疾病复发的高风险，嵌合体的研究可能是MRD技术后的替代标记［6］。完善患者造血干细胞移植后复发高风险的识别，为下一步allo-HSCT后的抗肿瘤疗法打下基础。

1.2 微小残留病监测

异基因造血干细胞移植前后进行最佳MRD测定的方法和时间尚未完全确定［7］。外周血和骨髓象检查一般用于识别低级别疾病的患者，大约有75%的敏感性，剩下的25%出现早期复发可能需要MRD来鉴别。值得注意的是外周血比骨髓样本检测出微小残留病的敏感性略低，甚至某些情况下可能不太敏感，但是外周血监测出微小残留病意义更重大，可以使疾病更容易获得持续的监测［8］，可以通过检测MRD水平升高或降低来预测患者复发的高风险因素。大多数研究表明，患者骨髓MRD水平在1%以上，复发风险会极高。使用标记如WT1基因在AML的MRD检测也已经成功地识别异基因造血干细胞移植后的复发，MRD可以及早预警疾病的复发，以便在疾病复发的早期进行干预，如迅速撤离免疫抑制剂或细胞疗法等［9］。

2 造血干细胞移植后复发的治疗

2.1 撤停免疫抑制剂的应用

应用撤停免疫抑制剂通常是allo-HSCT后复发的初步干预，一旦确定移植后疾病复发应立即进行。国外相关研究表明，通过观察allo-HSCT后复发撤停免疫抑制剂的效果，CML慢性期患者再次缓解率可以接近84%的高水平，但AML、ALL患者只有约10%的再次缓解率。此外，CML急变期的缓解率为0%［10］。这种干预可以在所有血液肿瘤患者中进行。值得注意的是，撤停免疫抑制剂虽然会减少脏器及组织损伤和炎症发展的可能，但有增加移植物抗宿主病的风险。

2.2 供者淋巴细胞输注

供者淋巴细胞输注(donor lymphocytes infusion，DLI)已被证明对移植后复发的恶性血液病患者有效，其中对CML复发患者的疗效最好，其次为AML，再之后为多发性骨髓瘤(MM)和骨髓增生异常综合征(MDS)［11］，而对淋巴系统恶性肿瘤如ALL、慢性淋巴细胞白血病(CLL)、非霍奇金淋巴瘤(NHL)、霍奇金淋巴瘤(HL)患者的疗效较弱。通常情况下，如未作动员处理，直接从外周血分离出供者淋巴细胞进行回输。这种DLI细胞中包含有其他类型的细胞，如CD3+细胞、树突状细胞、B淋巴细胞、单核细胞和自然杀伤(NK)细胞等等，通过同种反应来发挥移植物抗肿瘤(GVT)效应［12］。相比之下，如果经过粒细胞集落刺激因子(G-CSF)动员的外周血供者干细胞的DLI也在临床广泛使用，但疗效有待进一步考证［13］。DLI发生效应的时间是重要的影响因素，移植后超过6个月出现复发的患者可能对DLI治疗有较高的反应率［14］。DLI效应时间一般为40天至1年，在1个较长的时间内DLI治疗，疾病可能会再次缓解。然而，更为积极治疗可以同步进行减瘤化疗，让化疗联合DLI发挥其效果。Choi等［15］报道治疗造血干细胞移植复发后AML患者，给予GCSF动员的DLI输注，同时应用阿糖胞苷、去甲氧柔红霉素及联合依托泊苷化疗，1年总体生存率为55%，2年生存率达到31%。

2.3 第二次异基因移植

第一次异基因造血干细胞移植后出现复发的患者因免疫功能低下不能再增加额外的放化疗治疗，异基因造血干细胞移植提供了1个潜在的治疗性的GVT效应。GVT可能根据供者型、移植物来源和造血干细胞移植后免疫抑制来发挥作用。因此，进行第二次异基因造血干细胞移植的患者通常为第一次移植后复发时［16］，经过撤停免疫抑制药，进行过DLI输注，甚至化疗都无效的患者，如ALL复发患者。第二次异基因造血干细胞移植的疗效取决于几个因素，如恶性肿瘤发展程度、患者的年龄和性能状态、第一次和第二次异基因造血干细胞移植之间的时间间隔。第二次异基因移植时仍与疾病的预后有关，高度恶性的疾病复发后再移植复发率仍较高。Freytes等［17］回顾性研究移植中心进行二次异基因造血干细胞移植的恶性血液病患者的病例资料，长期随访后统计移植相关死亡率为30%，复发率为42%，5年总生存率约28%。当然，随着降低强度和非清髓性预处理方案，二次移植已被越来越多地提供给一些条件较差的患者，包括失败的初始异基因或自体造血干细胞移植，甚至部分老年患者［18］。

2.4 细胞治疗

通过遗传修饰引入能够识别白血病T细胞抗原受体的细胞毒性T淋巴细胞(CTL)对白血病治疗是1种新策略。Cooper等［19］设计通过表达CD19分子对B-ALL患者进行预防或治疗白血病复发，这些细胞几乎无一例外会嵌合在抗原受体T淋巴细胞表达的CD19抗体上，从而减少疾病复发。此外，Micklethwaite等［20］从外周血或脐带血中获取Epstein-Barr病毒(EBV)、巨细胞病毒和腺病毒后，通过抗B-ALL的靶向CD19抗体来转基因表达产生CTL。这种组合的CTL可以对移植后复发的BALL患者提供抗病毒和抗白血病活性(CTL所携带的病毒抗原对T细胞受体的刺激会增加其抗白血病活性)。B细胞抗体也被证实在造血干细胞移植后肿瘤免疫治疗中发挥作用。NK细胞是异基因造血干细胞移植后外周血第1个月内能检测到的主要淋巴细胞群，外周血中NK细胞表达的CD3+、CD56+双阳性细胞通过主要组织相容性复合体(MHC)非限制性杀伤靶细胞作用来发挥抗肿瘤效应。一些研究已经发现，NK细胞还可提高异基因移植后的造血植入，异基因造血干细胞移植后NK细胞的输注可以安全地进行，从而减少疾病复发［21］。此外异基因造血干细胞移植复发后输注树突状细胞也能起到一定效果。树突状细胞是抗原呈递细胞，来源于造血细胞，属于异质性的细胞群体，可以由CD34+或CD14+细胞产生，存在于人骨髓、脐血和外周血中，通过激活T细胞群来发挥效应［22］。这种移植后免疫效应细胞输注治疗还包括细胞因子诱导的杀伤(CIK)细胞、淋巴因子激活的杀伤(LAK)细胞等，这些抗体分子可以直接杀伤肿瘤细胞，也可以通过效应分子与肿瘤抗原的免疫结合将这些效应分子导向肿瘤部位，在局部特异性杀伤肿瘤细胞［23］。

2.5 新型药物治疗

异基因造血干细胞移植后，具体的化疗药物可能会被用来减缓疾病的进展。一旦疾病复发，一些新型药物治疗依然有效，如含有费城染色体的恶性肿瘤患者ALL或者CML，移植后出现复发可以再应用酪氨酸激酶抑制剂［24］。伊马替尼或者达沙替尼耐受性良好。较长时间的随访已经确定移植后酪氨酸激酶抑制剂对ALL/CML患者整体生存有巨大的影响。成人MDS/AML移植后复发可使用新型去甲基化剂，如地西他滨。地西他滨最常见的不良反应为血液学毒性，尤其是血小板减少，但能提高移植后复发的生存周期。de Lima［25］报道MDS/AML移植后复发应用地西他滨治疗的1年无事件生存率为58%。此外，已超过10年临床经验的抗CD20的单克隆抗体利妥昔单抗已广泛应用。CD20单抗有良好的耐受性，可以应用于所有移植后复发的表达CD20抗原的ALL/NHL患者。

总之，异基因造血干细胞移植已经取得了显著的进步，通过加强预防和治疗感染的力度、减少预处理方案的相关毒性、降低移植物抗宿主病的风险、改进的HLA分型方法和无关供者的普及性等等一系列的措施，异基因造血干细胞移植已显著改善患者的治疗效果。但移植后出现疾病复发仍然是治疗失败的主要原因，利用多种类型的细胞疗法、应用DLI输注治疗、应用高度特异性的药物来增加抗肿瘤活性、在没有移植物抗宿主病风险下的非特异性治疗等等，也在显著提高移植后复发的患者生存率。纳入MRD等标记用于识别移植可能失败的标准方法，可以使移植变得更安全，以提高整体移植成功率。多维疗法、结合新的化疗药物、识别早期疾病复发、移植操作策略和优化移植后的抗肿瘤反应，从而最有可能有效地来减少移植后的复发率。

［1］Kroger N，Zabelina T，van Biezen A，et al.Allogeneic stem cell transplantation for myelodysplastic syndrome with bone marrow fibrosis〔J〕.Haematologica，2011，90(2):291.

［2］Hubel K，Weingart O，Naumann F，et al.Allogeneic stem cell transplantation in adult patients with acute myelogenous leukemia:a systematic analysis of international guidelines and recommendations〔J〕.Leuk Lymphoma，2011，52(3):444.

［3］Campana D.Role of minimal residual disease monitoring in adult and pediatric acute lymphoblastic leukemia〔J〕.Hematol Oncol Clin North Am，2009，23(5):1083.

［4］Lankester AC，Bierings MB，van Wering ER，et al.Preemptive alloimmune intervention in high-risk pediatric acute lymphoblastic leukemia patients guided by minimal residual disease level before stem cell transplantation〔J〕.Leukemia，2010，24(8):1462.

［5］Lee S，Kim YJ，Chung NG，et al.The extent of minimal residual dis-ease reduction after the first 4-week imatinib therapy determines outcome of allogeneic stem cell transplantation in adults with Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia〔J〕.Cancer，2009，115(3):561.

［6］Holle W，Beck JF，Dueckers G，et al.Clinical relevance of serial quantitative analysis of hematopoietic chimerism after allogeneic stem cell transplantation in children for severe aplastic anemia〔J〕.Bone Marrow Transplant，2004，33(2):219.

［7］Bacher U，Haferlach T，Fehse B，et al.Minimal residual disease diagnostics and chimerism in the post-transplant period in acute myeloid leukemia〔J〕.Scientific World Journal，2011，11(3):310.

［8］Stahl T，Badbaran A，Kroger N，et al.Minimal residual disease diagnostics in patients with acute myeloid leukemia in the post-transplant period:comparison of peripheral blood and bone marrow analysis〔J〕.Leuk Lymphoma，2010，51(10):1837.

［9］Diez-Campelo M，Perez-Simon JA，Perez J，et al.Minimal residual disease monitoring after allogeneic transplantation may help to individualize post-transplant therapeutic strategies in acute myeloid malignancies〔J〕.Am J Hematol，2009，84(3):149.

［10］Elmaagacli AH，Beelen DW，Trenn G，et al.Induction of a graft-versus-leukemia reaction by cyclosporine A withdrawal as immunotherapy for leukemia relapsing after allogeneic bone marrow transplant〔J〕.Bone Marrow Transplant，1999，23(8):771.

［11］Deol A，Lum LG.Role of donor lymphocyte infusion in relapsed hematological malignancies after stem cell transplantation revisited〔J〕.Cancer Treat Rev，2010，36(7):528.

［12］张 媛，刘晓东，何学鹏，等.供者淋巴细胞输注预防单倍型造血干细胞移植后白血病复发的回顾性分析〔J〕.白血病·淋巴瘤，2011，20(1):42.

［13］陈惠仁，郭 智.霍奇金淋巴瘤的挽救性治疗进展〔J〕.实用癌症杂志，2012，27(5):547.

［14］Raiola AM，Van Lint MT，Valbonesi M，et al.Factors predicting response and graft-versus-host disease after donor lymphocyte infusion:a study on 593 infusions〔J〕.Bone Marrow Transplant，2003，31(8):687.

［15］Choi S-J，Lee J-H.Treatment of relapsed acute myeloid leukemia after allogeneic bone marrow transplantation with chemotherapy followed by G-CSF primed donor leukocyte infusion:high incidence of isolated extramedullary relapse〔J〕.Leukemia，2004，18(11):1789.

［16］郭 智，陈惠仁，刘晓东，等.异基因造血干细胞移植治疗首例自体移植复发的霍奇金淋巴瘤的临床分析〔J〕.实用癌症杂志，2012，27(5):478.

［17］Freytes CO，Lazarus HM.Second hematopoietic SCT for lymphoma patients who relapse after autotransplantation:another autograft or switch to allograft〔J〕.Bone Marrow Transplant，2009，44(9):559.

［18］Bashey A，Owzar K，Johnson JL，et al.Reduced-intensity conditioning allogeneic hematopoietic cell transplantation for patients with hematologic malignancies who relapse following autologous transplantation:a multi-institutional prospective study from the Cancer and Leukemia Group B(CALGB trial 100002).Biol〔J〕.Blood Marrow Transplant，2010，17(4):558.

［19］Cooper LJN，Topp MS，Serrano LM，et al.T-cell clones can be rendered specific for CD19:toward the selective augmentation of the graft-versus-B-lineage leukemia effect〔J〕.Blood，2002，101(4):1637.

［20］Micklethwaite KP，Savoldo B，Hanley PJ，et al.Derivation of human T lymphocytes from cord blood and peripheral blood with antiviral and antileukemic specificity from a single culture as protection against infection and relapse after stem cell transplantation〔J〕.Blood，2010，115(12):2695.

［21］Pende D，Marcenaro S，Falco M，et al.Anti-leukemia activity of alloreactive NK cells in KIR ligand-mismatched haploidentical HSCT for pediatric patients:evaluation of the functional role of activating KIR and redefinition of inhibitory KIR specificity〔J〕.Blood，2009，113(13):3119.

［22］Markey KA，Banovic T，Kuns RD，et al.Conventional dendritic cells are the critical donor APC presenting alloantigen after experimental bone marrow transplantation〔J〕.Blood，2009，113(22):5644.

［23］Guo Z，Liu H，He XP，et al.A clinical study of cytokine-induced killer cells for the treatment of refractory lymphoma〔J〕.Oncology letters，2011，2(3):531.

［24］Kang BW，Moon JW，Chae YS，et al.Pre-emptive therapy with nilotinib after second allogeneic transplantation in a Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia patient with high risk of relapse〔J〕.Acta Haematol，2010，123(4):242.

［25］de Lima M，Giralt S，Thall PF，et al.Maintenance therapy with lowdose azacitidine after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for recurrent acute myelogenous leukemia or myelodysplastic syndrome:a dose and schedule finding study〔J〕.Cancer，2010，116(23):5420.