左半结肠癌合并急性肠梗阻一期切除吻合器端侧吻合的临床分析

张宇光 周晓初 马 旭 陈洁生

我院对2008年1月-2012年8月收治20例左半结肠癌并发急性完全性肠梗阻患者，行一期切除吻合器端侧吻合，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组20例，其中男性13例，女性7例，年龄25～78岁，平均年龄61.2岁。病例入院时均有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等症状，在保守治疗同时积极行腹部平片、全腹螺旋CT扫描和肠镜等检查，术前确诊为左半结肠肿瘤合并肠梗阻。有合并症者14例，占70%。肿瘤部位：横结肠左半包括脾曲5例，降结肠4例，乙状结肠11例。病理类型：腺癌15例，未分化癌1例，黏液癌1例，印戒细胞癌1例，绒毛状或管状腺瘤癌变2例。Dukes分期：A期1例，B期4例，C期13例，D期2例。

1.2 仪器与方法

应用29 mm或33 mm圆形吻合器和60 mm 直线形缝合器。

病例均采用一期切除，其中根治性切除18例，姑息性切除2例，应用圆形吻合器行端侧吻合，具体方式如下：行左半结肠切除和顺行性肠道灌洗后，首先将相对固定一端的肠管残端做荷包缝合，置入蘑菇形吻合器底座，收紧荷包缝线打结。然后提起另一侧结肠，从残端插入圆形吻合器主件，旋转尾端旋钮，使中心杆距结肠残端约3 cm从结肠对系膜缘穿出肠管侧壁，尽量使两端对系膜缘相对，连接两中心杆，激发吻合器完成端侧吻合。距吻合口0.5～1.0 cm处用直线形缝合器封闭结肠残端，切除多余肠组织。术后常规给予强效抗生素和肠外营养支持治疗，并积极处理合并症。

2 结果

所有病例治愈出院。无吻合口瘘、出血和狭窄发生。出现非吻合相关性并发症5例，其中切口感染2例，切口裂开1例，心功能衰竭1例，感染性休克1例，经过治疗痊愈。

3 讨论

结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率居各类恶性肿瘤的第三位,仅次于肺癌和胃癌[1]，且发病率逐年上升[2]。其中约7%～28%[3]首发症状表现为完全或不完全性肠梗阻。结肠癌往往起病隐匿，至发展到梗阻阶段往往瘤体较大，加上局部水肿等因素造成梗阻不易缓解。传统的一期梗阻近端造瘘，待水肿消退后行二期根治性手术的方法，因可能存在增高肿瘤广泛转移风险，而逐渐被大家弃用。有报道一期切除与分期切除5年生存率国外分别为48%和21%，存在明显差异，而死亡率无明显差异[4]。

因回肠血运好，右半结肠癌并急性肠梗阻行一期切除吻合观点已经统一。条件允许情况下，左半结肠癌并急性肠梗阻行一期切除吻合逐渐为外科医生所接受[5]。左半结肠癌梗阻具有以下特点：①肠道细菌量大[6]；②梗阻近端扩张明显，需吻合两段肠管口径相差较大；③水肿扩张的左半结肠断端血运较差；④高龄患者较多，内科合并症较多见，本组病例有内科合并症者占70%。因此手术医生往往担心吻合口瘘以及因手术麻醉时间长，出血多而导致其它非吻合相关并发症的出现。目前吻合方式以手工端端吻合和吻合器端端吻合居多。有学者报道[7]，经过顺行性结肠灌洗一期切除吻合治疗61例梗阻性左半结肠癌患者，手术病死率为8%，瘘发生率为7%。有报道左半结肠癌合并肠梗阻行一期切除吻合术后吻合口瘘发生率达30%[8]。

本组病例均选择一期切除，应用吻合器行结肠端侧吻合。在本组病例术中全部吻合成功，无吻合口出血，吻合口瘘和狭窄，无死亡病例。说明在选择合适患者基础上，此方法安全有效。同时由于例数较少，有待更多临床观察。

与手工端端吻合相比，此方法优点：①梗阻后梗阻上端扩张明显，其下方空虚，肠管口径相差较大，手工端端吻合操作繁琐，而此方法不受肠管口径相差较大的限制；②肠管侧方血运好于其断端血运；③吻合器的双层缝钉均匀牢固可靠，黏膜对合良好，手术更节省时间，减少出血，创伤更小，而且少受外科医生缝合技术水平差异的影响。

与应用圆形吻合器端端吻合相比，此方法优点：①肠管侧方血运好于其断端血运；②此方法不需做结肠切开和缝合(因位置关系仅有少部分病例可以通过肛门放入圆形吻合器主件进行吻合)，仅需要做一个荷包缝合，不需要上下做2个荷包缝合。节省了操作步骤和时间，也减少了肠管切开缝合的操作风险；③做端侧吻合后可以从侧方观察吻合口是否出血，如有出血，可行缝扎止血。

此方法操作要点：①吻合要在无张力情况下进行；②在肠管相对固定侧放入蘑菇形底座，在相对游离侧放入圆形吻合器主件以便于吻合操作；③吻合口距待封闭的侧方断端0.5～1.0 cm即可，事实证明无论断端血运还是吻合口血运都良好。不要留过长盲袢，以免因盲袢过长出现并发症；④如果吻合口出血或闭合后的断端出血，可以缝扎止血；⑤梗阻后近端肠袢水肿，吻合后如果有浆肌层撕裂，需要加针缝合修补；⑥吻合口附近放置引流；⑦如果患者全身情况和局部情况差，不要勉强手术。如有必要，在吻合后可以同时行横结肠造口，待吻合口愈合后行横结肠造口关闭手术。

[1] 郑荣寿，张思维，吴良友，等.中国肿瘤登记地区2008年恶性肿瘤发病和死亡分析〔J〕.中国肿瘤,2012,21(1):1.

[2] 林 锋，李 勇.结直肠癌辅助化疗的历史与现状及展望〔J〕.中华胃肠外科杂志，2007,10(6):597.

[3] 王康里.乙状结肠癌伴急性肠梗阻的分期手术治疗〔J〕.中华普通外科杂志,2009,24(12):1056.

[4] 龙东辉.以急腹症为首发症状结肠癌27例诊治分析〔J〕.实用癌症杂志，2008，23(2):197.

[5] 张宇光，孙艳荪.结直肠癌并急性肠梗阻49例外科处理体会〔J〕.黑龙江医药科学,2001,24(3):61.

[6] 石汉平.重视肠道细菌的代谢作用研究〔J〕.中华普通外科学文献(电子版)，2010,4(2):1.

[7] 顾 晋.肿瘤性肠梗阻的诊断和治疗〔J〕.中国实用外科杂志,2008,28(9)：703.

[8] 吴绍豪，郑 凯，徐 敏，等．结直肠癌合并肠梗阻的外科治疗分析〔J〕.华西医学,2010,25(3):536.