“针灸不良反应”的再认识

王丽梅,杜艳军

(湖北中医药大学,武汉 430061)

针灸学是中医学重要的组成部分,因其具有适应证广、疗效显著、经济简便等优点[1],普遍为人们所接受。针灸作为一种安全有效、无毒副反应、绿色环保的医疗手段,已经被世界上很多国家所接受,并成为世界医疗手段的一个组成部分。但是任何一种医疗手段必有其利弊双面性,针灸一直被称为“无毒副反应”而有别于其他药物疗法,其不良反应却很少被人重视[2-4]。笔者在老师的指导下,通过查阅文献并结合有限的临床实习经验,简单谈一下对针灸不良反应的几点小认识。

1 针灸不良反应的定义

针灸典籍中并没有不良反应的定义,查阅国内外的文献,可以发现不同作者对针灸不良反应的定义各不相同。有学者认为针灸不良反应的定义可参考药物不良反应的定义,吴强等[2]认为针灸不良反应应除外因手法方式、刺激轻重等因素差异引起的异常情况,并应与针灸意外相区别,不良反应是难以预知的而且不存在方法的错误,是在辨证论治正确的情况下发生的,不属于医疗过失与失误;王亚军等[5]认为针灸不良反应定义可以参考药物不良反应,但要注意其自身的特殊性,如对机体调节的最终效应之前有可能出现某些症状的暂时加重,同时指出“出血”等由于“操作不当或未严格掌握针灸对患者体质特异性的禁忌”引起的异常情况与针灸疗法本身无关,不能归为不良反应。李岩琪等[6]认为引起针刺不良反应的原因有晕针、过敏史不详、患者情绪不稳定、体质差异等,而把由于消毒不严格、针刺操作不当或针刺后处理不当等导致的“与针刺目的相违背,对针刺接受者造成身心伤害的不良事件”归为针刺事故,针刺事故和不良反应均列为针刺不良事件。赵凌等[7]认为针灸不良事件包括疼痛、晕针、出血、血肿、感染、头晕、气胸、神经损伤、疾病加重、得气后遗效应强烈、滞针、弯针、断针等。

1.1 药物不良反应

根据 WHO国际药物监测合作中心的规定,药物不良反应是指使用正常剂量的药物预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能的过程中,因药物本身的作用或药物间的相互作用而产生的与用药目的无关而又不利于患者的各种反应。这里指出是使用正常剂量的药物,也就排除了有意或无意的过量使用药物或用药不当引起的反应。药物不良反应包括副反应、毒性反应、反遗效应、变态反应、继发反应和特异质反应等。

1.2 针灸不良反应

吴强等[2]将针灸不良反应定义为,在临床正确辨证施治原则下使用针灸防治疾病时出现的,非预想的,与治疗目的无关的不适或有害反应。李岩琪等[6]定义针刺不良反应为在接受正确针刺的过程中或针刺结束后发生的与治疗目的相违背的不良反应。我们可以发现二者均强调了“正确”施治的前提条件,从而排除了因操作人员辨证失误或有意、无意的操作不当引起的各种不适情况。这点与药物不良反应的定义是类似的。

参考以上两者的定义,并结合药物不良反应的定义,笔者将“针灸不良反应”暂拟为,在正确辨证施治、正确运用针灸技术的基础上,出现于针灸操作过程中或针灸操作结束后,与针灸相关但与治疗目的无关或相违背的各种不适反应。笔者资历尚浅,若有不当之处,还请各位前辈及同仁指正。

1.3 针灸不良反应与针灸意外、针灸异常情况的关系

从文献报道来看,以“针灸(针刺)不良反应”、“针灸意外”、“针灸异常情况”为关键词的报道均可见到,但目前为止还未见到有作者对三者进行区别,大多都是混为一谈。偶有作者提及,却并未深入探讨[2,6]。笔者认为三者是有区别的,在此谈谈对三者的浅识,希望起到抛砖引玉的作用。

关于针灸意外,吴强等[2]认为是“处置失当和操作不当引起的晕针、滞针、弯针、折针、血肿、刺伤脏器等”。瞿跃等[8]认为其常见原因是“操作不当、腧穴定位不准;针具选择不当、术前检查不够、消毒不严格”等。针灸意外的原因基本是明确的,可以针对其原因采取措施预防,只要术者辨证无误、操作正确,就可以避免的。而不良反应是辨证正确、操作无误的情况下发生的,二者是有区别的。但无论是不良反应还是意外,无疑都会给患者带来痛苦,所以都要尽量避免,目前对针灸意外可以预防,但我们对不良反应的认识远远不够,尚不能做到防患于未然,加强对不良反应的研究很有必要。

关于针灸异常情况,《针灸学》教材(普通高等教育“十五”国家级规划教材2002年第1版)中虽无明确概念,但有相关描述,“如操作不慎,疏忽大意,或犯刺禁,或针刺手法不当,或对人体解剖部位缺乏全面的了解,在临床上有时也会出现一些不应有的异常情况。”教材中举例常见的异常情况有晕针、滞针、弯针、断针、血肿。基于上述对针灸不良反应及意外的论述,笔者个人认为教材中对针灸异常情况的描述更近于针灸意外,考虑到教材此处的编写目的是为了引起针灸学习者的重视,加强防范,故笔者认为针灸异常情况应该包括不良反应及意外,此处拙见还请各位专家指正。

针灸不良反应及意外都会给患者增加痛苦,现在患者的自我保护意识日渐增强,对医疗服务质量的要求也日益提高,一旦发生针灸异常情况,极其容易引发医疗纠纷。实际操作中不良反应及意外应如何界定,是否属于医疗过失或医疗事故,应如何避免不良反应的发生等一系列问题的解决还需引起我们的思考和进一步研究。

2 常见的针灸不良反应

由于目前对针灸不良反应的定义还未有一个统一的规定,以致于各家学者对不良反应的报道及分类也各有不同。吴强等[2]认为常见的不良反应有加重病情、诱发宿疾、针感滞留、影响生理机能等;王亚军等[5]将不良反应分为四类,分别是组织器官损伤、交叉感染、生理心理不良反应、其他分类;李岩琪等[6]认为针刺不良反应主要包括晕针、过敏、疼痛、其他等;黄复清等[9]将其分为反应性损伤、机械性损伤、化学性损伤、生物性损伤四类;蒋国庆[10]将其简单分为功能性障碍和器质性改变两类。笔者参考所阅文献结合临床观察试举几种常见的不良反应。

2.1 干扰正常生理功能

尚亚婷[11]报道两例针灸不良反应,一例是面瘫针刺面部穴位留针时引发剧烈咳嗽,一例是减肥患者针刺后口渴难忍,不仅给患者带来了痛苦,更使患者无法继续坚持而放弃治疗;潘金亮[12]报道针刺后引发盗汗,霍国庆等[13]报道耳穴贴压治疗数次后致患者嗜睡等,又有资料显示某些时间段针刺某些穴位可以抑制卵泡的生成。这些都是干扰了正常的生理功能,若不能引起临床医生的重视,不仅影响临床疗效,更会给患者带来痛苦,甚至造成危害。

2.2 针灸过敏

针灸过敏与患者的体质有关,临床用的毫针大多为不锈钢的金属制具,若患者对金属过敏,轻则引起局部皮肤瘙痒红肿,重则发生水泡[14];另有面瘫患者艾灸面部引起局部水肿的报道[15],应引起重视。至于会不会严重过敏,发生过敏性休克而威胁生命,目前为止还没有相关报道。但针灸过敏应引起临床针灸医师的重视,要有患者可能发生针刺过敏的心理准备。

2.3 加重病情、诱发宿疾

针刺中诱发宿疾的案例时有报道[2,16-17],尤其是对于首次针刺的患者,由于精神紧张更容易诱发。现代科学研究表明,人的精神状态与神经系统、内分泌系统及免疫系统的生理功能密切相关。精神紧张可以导致多种疾病[18],更有可能加重原有病情、诱发宿疾。很多患者因初次接触针灸治疗而精神高度紧张,或者本身就惧针,再加上酸、麻、重、胀的针感刺激,从而加重原有疾病、诱发宿疾。这就需要我们临床医生不仅要做到专业技术精湛,还要学会心理开导,做好解释工作,尽量缓解患者的紧张情绪。有研究表明,针刺时对患者进行心理治疗可以减少不良反应的发生,而且选择合适的心理治疗可以加强针刺调节人体生理机能的作用,提高疗效[19-20]。另外,针灸中某些穴位本身就具有其特异性,如素髎穴有很强的升压作用,若原有高血压患者针刺素髎穴就容易造成血压升高,发生危险。

另有其他针灸治疗过程中加重病情的报道,如黄柳和[21]报道电针足三里治疗胃溃疡胃脘疼痛患者致胃溃疡并发穿孔,王彩虹报道[22]针刺治疗鼻咽癌放射后遗症过程中联用电针或耳穴贴压引起疲劳加重,提示我们针灸治疗不是绝对安全有效的,辨证正确、操作无误的情况下患者病情仍有可能加重,需要密切关注患者的病情变化,一旦发生不良反应,及时采取补救措施,切不可认为没有失误就没有危险。

2.4 针灸依赖症

对于此类不良反应,临床报道并不多见,但确实存在,张锐[23]报道了 39例,并从生理和心理两方面进行了对症治疗和病因治疗,取得了一定的疗效,同时对针灸依赖症的动机和临床表现也进行了一定的阐述。针灸依赖症又称针灸心理依赖,是指患者对针灸治疗产生的一种心理及生理需求,且此种需求超过了单纯对疾病的治疗,从而表现出对针灸的一种依赖。具体表现为针灸后躯体感到舒适,精神上有放松及欣快感,一旦停针即感到精神和躯体的不适,或者原有症状加重。

2.5 针感滞留

针感滞留是临床常见的一种针灸现象,有学者认为将其归为针灸得气现象,有的认为是不良反应之一。笔者观察到临床上针感滞留大多是由于术者辨证失误,施行了强刺激手法导致的,著名的针灸大师承淡安先生也认为“出针之后,针感大部分消失,没有疲劳或不适感的,预测疗效迅速。如果出针后,仍然有余感,或当时虽觉轻快,过后更觉疲惫,或针后当时轻快,过了一天半天依然恢复原状的,预测收效较缓。”是故按针灸不良反应的定义来看,针感滞留并不符合,也不能将其随便归为得气现象。至于其应如何归类,尚有待商讨。

3 针灸不良反应的影响因素

目前对针灸不良反应的研究还不完善,其发生原因及发生机制缺乏进一步深入探讨研究,只能就现有的资料分析其影响因素。

3.1 患者年龄与性别

有研究表明,年龄越大发生不良事件的危险性越大,男性比女性发生不良事件的危险性略高[7]。

3.2 患者体质

素体虚弱者对针灸刺激的耐受力差,易发生不良反应;过敏体质容易对针灸器具发生过敏性反应[15];经络敏感体质对针感的传导很敏感,也易发生不良反应。

3.3 患者病情差异

病情的轻重、兼夹症的有无轻重都会影响到疗效;疾病的种类不同,选用的针刺穴位可能会有差异,也会引起不良反应的发生。

3.4 刺激量及刺激手法

有研究表明,强刺激与弱刺激相比更容易引起不良反应,泻法比补法更易发生不良反应[2],某些不良反应的报道[22]中可以发现多种治疗手段联用时引发不良反应,当去除某种治疗手段时不良反应可缓解或消失,或许可以推断与刺激量有关。

3.5 自然界气候环境

中医学理论强调天人相应,人体机能与外界气候环境是相互联系、相互感应的,针灸治疗疾病不仅要关注人体本身的疾病,同时也要联系外界的气候环境,二者要有机统一结合起来。比如冬季气候寒冷,人体气血深藏于内,针刺宜深,相反夏季气候炎热,人体气血发散于外,针刺宜浅。若针灸治疗时不注意外界气候环境,则易干扰正常生理或诱发宿疾或加重病情。

4 讨论

目前患者的自我保护意识和对医疗服务质量的要求越来越高,不论是从对患者负责的角度还是从保护自己的角度,我们都该重视针灸不良反应的研究。目前还只是起步阶段,虽然因为针灸的特殊性,很难做到像药物不良反应的研究那么规范和深入,但我们可以借鉴其科学、严谨的研究方法。另外笔者在查阅文献的过程中发现目前对针灸不良反应及针灸意外等概念尚无统一的规定,导致相关报道各有说法,希望相关专家能够制定统一的规范,有利于进一步研究。

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