髋部骨折合并下肢深静脉血栓形成134例术前干预及结果分析

齐加新，牟乐明，初向泉，高 平，王伯珉，孙占胜

(1山东大学附属省立医院，济南250021;2山东省千佛山医院)

深静脉血栓形成(DVT)是创伤患者的主要并发症之一［1～5］，可继发致死性肺栓塞(PE)及远期下肢深静脉功能不全。下肢骨折尤其是髋部骨折易发生 DVT，DVT 的围手术期防治已被广泛关注［6，7］，但关于术前DVT状况及其处理的相关报道较少。研究显示骨折手术前并发DVT者麻醉手术风险极高。2006年10月～2011年10月，我们对134例髋部骨折合并DVT患者行术前干预，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 髋部单发骨折合并DVT患者134例，排除多发骨折、开放性骨折及病理性骨折。其中男64例，女70例，年龄24～94岁。股骨颈骨折71例，股骨转子间骨折63例，股骨转子下骨折12例。合并心血管疾病23例，糖尿病13例。DVT诊断均由彩色多普勒超声证实，必要时进一步行静脉造影以明确诊断。其中中央型29例，周围型81例(其中小腿肌肉静脉丛及胫后静脉血栓70例，股静脉及腘静脉血栓11例)，混合型24例。

1.2 术前干预 临床诊断DVT后，密切观察病情变化，保持患者安静，减少搬动，绝对卧床休息，避免突然改变体位，防止栓子脱落，注意观察患者神志、呼吸及咳嗽、胸痛、胸闷等症状表现。周围型DVT 81例中，对58例骨科手术允许延期者(均为小腿肌肉静脉丛及胫后静脉血栓者)给予低分子肝素抗凝治疗2周，复查彩超证实血栓机化后行骨科手术，术后低分子肝素继续抗凝2周，之后改用华法林口服半年;对12例骨科手术不能延期者(小腿肌肉静脉丛及胫后静脉血栓)、11例股静脉及腘静脉血栓、53例中央型及混合型血栓，于骨科手术前平均1.3 d(0～5 d)放置下腔静脉临时滤器，期间应用低分子肝素抗凝，骨科手术前1 d停用抗凝药，术后6 h继续使用，2周后取出滤器，滤器取出后改用华法林口服半年。

1.3 疗效评价 血栓治愈标准:患者症状消失，无水肿，双下肢肢围差≤0.5 cm，造影或超声证实下肢深静脉通畅。

2 结果

本组骨科手术皆顺利完成，出院后均获随访，随访时间6～26个月，平均11.7个月。随访期间无肺栓塞(PE)及严重DVT后遗症(如溃疡)出现。31例(23.1%)术后有下肢轻微水肿;15例(放置滤器者8例)DVT症状复发，经抗凝治疗后下肢肿胀缓解，继续门诊抗凝治疗;5例出现因抗凝治疗导致的出血并发症，包括脑出血2例、消化道出血3例，经对症治疗后痊愈。

3 讨论

DVT是髋关节周围骨折的严重并发症。1856年Virchow提出DVT发生的主要原因为凝血机制激活导致的血液高凝状态、静脉血流淤滞和静脉内膜损伤。内膜下胶原暴露可发挥强烈的促凝作用，激活凝血因子，启动内源性凝血系统;骨折、外伤、手术患者需卧床、患肢制动，加之术中麻醉可使下肢肌肉麻痹，失去收缩功能，均可导致下肢静脉血流缓慢;严重创伤、手术、疼痛等可导致血液浓缩，血液黏稠度增高，加上大量新生血小板产生，易于聚集，有利于血栓形成;髋部骨折多发生于高龄骨质疏松患者，而高龄患者多合并多系统、多器官生理性退变和(或)器质性病变，血液处于高凝状态，易诱发DVT。DVT根据血栓部位可分为三型:中央型指髂股静脉血栓;周围型指股静脉、腘静脉、胫后静脉及小腿肌肉静脉丛血栓;混合型指中央、周围合并型血栓。DVT多表现为小腿肌肉静脉丛血栓，可能是因为小腿肌间静脉丛内静脉瓣数量相对较多，血流速度慢，周围无深筋膜等坚硬组织，血管管腔易扩张，是血栓的好发部位。DVT发生后可能导致PE发生，有致死危险，是骨折手术的严重并发症。有文献报道PE的发病率为7% ～11%，其中致死性 PE约3%［8］，因此骨科医生必须对此足够重视。

近年来，对于行手术治疗的骨折患者，预防性抗凝治疗已逐渐成为常规治疗措施之一［9］。对于合并周围型DVT的骨折患者，特别是小腿肌肉静脉丛血栓，由于PE的发生率较低，我们认为加强抗凝治疗和密切监测即可取得较好效果。本研究中58例周围型DVT患者经过术前抗凝治疗，观察2周后证实血栓机化，后行骨科手术，随访期间未发生PE。中央型或混合型DVT患者PE的发生率较高，因而对于这类患者，应在骨科手术前采取必要的措施预防PE。对于DVT的治疗，腔静脉滤器植入与否一直是学术界争论的焦点之一。有学者指出腔静脉滤器植入可大大减少致死性PE的发生，尤其对于骨科手术患者，更是安全、有效的预防措施［10～12］，有助于预防重大创伤后发生PE［13，14］。我们认为对于上述几类患者可以考虑放置临时性腔静脉滤器，因为永久性滤器的中远期并发症较多，常见并发症为放置部位血栓形成，据报道发病率高达35%［15］，而临时性滤器可较好地解决这一问题。在本研究中，53例中心型和混合型DVT患者以及12例骨科手术不能延期者、11例股静脉及腘静脉血栓患者(共76例)放置了临时性滤器。本组随访期间均未出现症状性或致命性PE。这说明腔静脉滤器可有效防止髋部骨折合并DVT患者在围手术期发生致命性PE。其中8例患者DVT症状复发，经抗凝治疗后下肢肿胀缓解，继续门诊抗凝治疗。

总之，髋部骨折术前DVT是影响患者生存和术后恢复的重要因素，应特别注意术前常规行下肢深静脉彩超检查筛查DVT，并根据DVT的类型、骨科手术能否延期及患者的经济条件选择合理的治疗策略。对于大部分周围型DVT患者(如小腿肌肉静脉丛血栓和胫后静脉血栓)，若允许延期手术，可抗凝2周并复查彩超证实血栓机化后行骨科手术;而对于需接受骨科手术的中心型及混合型DVT、股静脉及腘静脉DVT，应采取更积极的措施，放置临时滤器以预防PE的发生。

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