PLLA可吸收骨固定系统在下颌骨骨折内固定术中的应用

胡银徐，曹 颖

(天津市第五中心医院，天津300450)

下颌骨骨折是常见的颌面部骨折。微型钛板坚强内固定术已取代传统的微型钢板应用于临床，但其仍具有较大的刚性，常导致应力遮蔽作用，再加上大量金属离子在周围组织聚集，容易导致内固定材料下骨皮质的吸收和骨折愈合延迟等［1］。近年来，我们采用聚左旋乳酸(PLLA)可吸收骨固定材料用于下颌骨骨折内固定术，疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择我院2009年6月～2012年6月收治的80例下颌骨骨折患者为研究对象。80例中，男 55例，女25例，年龄 13～60(37．6±12．1)岁。病程1～8(3．2±1．9)d。均经详细查体及X线检查明确诊断。颏联合部骨折28例，下颌骨体部骨折20例，下颌骨髁突骨折16例，下颌角骨折7例，下颌骨升支骨折3例，下颌骨喙突骨折3例，牙槽突骨折3例。排除颌面部其他部位骨折;无颞下颌关节紊乱症状及严重的全身其他系统疾病。随机分为观察组和对照组各40例。

1．2 手术方法 所有患者术前均常规行X线检查及颌面部CT检查，明确骨折位置、骨折线数目、骨折移位程度等情况。术前分段结扎牙列，根据骨折移位的方向，用橡皮圈颌间弹性牵引2～3 d，待咬合正常后行手术治疗。常规给予抗生素并清洁鼻腔、口腔。所有患者均在局麻或鼻腔气管插管全麻下进行手术。观察组应用PLLA可吸收骨固定系统行内固定术，常规做牙龈颊沟切口，依次切开各层膜组织直至下颌骨下端，充分暴露骨断端;解剖复位骨断端，用特制的与PLLA可吸收夹板大小及性状完全相同的软金属模板于骨断端模拟弯制并紧密贴合，确定所需可吸收骨固定夹板性状;对照模拟金属模板将PLLA可吸收夹板尽可能与骨面贴合;用钻头于骨面垂直打孔，给予生理盐水降温，用攻丝器进行攻丝，用PLLA可吸收螺钉固定。对照组采用微型钛板和螺钉行内固定术，固定咬合关系及暴露骨断端操作与观察组相同，暴露骨断端后以直接塑形钛板使其骨面完全贴合并放置于骨折固定线，用钻头打孔，生理盐水降温，攻丝，再用钛螺钉固定。术中注意消灭死腔，彻底冲洗，分层缝合切口。根据内固定稳定程度决定是否立即拆除颌间结扎。术后给予抗生素3～5 d，口腔护理2次/d，共7 d。

1．3 观察指标及疗效评价 术后6周行X线检查，对骨折愈合时间、张口度、并发症发生情况及术后3个月的咀嚼效能(根据文献［1］方法)恢复情况进行记录，同时观察两组术后1年内固定物的吸收情况。疗效评价标准:骨折愈合、咬合关系完全恢复正常为治愈;骨折基本固定、咬合关系未完全恢复为好转;骨折未固定、咬合关系错乱为未愈。治愈及好转视为有效。

1．4 统计学方法 采用SPSS13．0统计学软件。计数资料比较采用χ2检验;计量资料用¯x±s表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用独立样本t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组骨折愈合时间为(5．4±1．7)周，对照组为(6．3 ±2．1)周，P ＜0．05。观察组术前张口度为(18．9 ±2．8)mm，术后为(39．2 ±4．3)mm，对照组分别为(19．6 ±2．7)、(38．8 ±4．7)mm，两组术后张口度均优于术前(P均＜0．05)，术后两组相比，P＞0．05。观察组术前咀嚼效能为 0．20 ±0．03，术后为0．96 ± 0．03，对照组分别为 0．21 ± 0．04、0．97 ±0．03，两组患者术后咀嚼效能均较术前明显改善(P均＜0．05)。观察组术后未发现创口感染、下颌关节疼痛及牙槽神经损伤等并发症，对照组术后出现创口感染1例，牙槽神经损伤1例，两组并发症发生率P＞0．05。术后6周观察组治愈37例、好转3例，对照组分别为36、4例，两组均无未愈患者。两组患者的治愈率差异无统计学意义(分别为92．5%、90．0%，P ＞0．05)。观察组术后 1 年 PLLA接骨板基本分解吸收完毕，对照组3例自感内固定部位局部突起，主动要求行二次手术取出钛板。

3 讨论

下颌骨骨折临床常表现为咬合关系错乱、张口受限、咀嚼功能障碍等，对骨折进行复位和可靠的内固定是临床治疗的关键［2］。内固定技术已被公认为是治疗下颌骨骨折的理想治疗方法［3］，而内固定材料的选择直接影响手术效果及预后［4］。微型钛板与传统的金属内固定物相比具有良好的生物相容性、可塑性及耐腐蚀性，能更准确、可靠地与骨折面紧密贴合，同时可根据骨折的具体情况选择不同类型的钛板［5，6］。但钛金属仍具有较大的刚性，无法完全排除应力遮挡效应，仍可能导致骨折延迟愈合［1］，增加了术后感染、牙槽神经损伤等并发症的风险;钛金属内固定物无法降解［7］，对于是否需要行二次手术取出仍存在争议;对于小儿骨折患者，由于骨骼生长发育迅速，有可能造成钛金属内固定物之间的分离，同时也存在限制小儿骨骼生长等弊端［8］。

生物可吸收材料在近年来得到了迅速的发展，其中以PLLA可吸收骨固定系统的应用最为广泛，其主要优点如下:常温下弯曲不容易反弹［9］;不会引起金属接骨材料发生腐蚀;避免应力遮挡效应所致的骨质疏松;具有足够的初期强度及合理的维持期，且刚性与骨相近;在人体易降解吸收［10］，避免二次手术取出;具有出色的生物相容性及稳定的组织反应［11］。这些优点是金属内固定材料无法比拟的。本研究结果显示，两组患者治愈率、张口度、咀嚼效能等方面差异无统计学意义，而观察组骨折愈合时间短于对照组，观察组患者术后1年PLLA接骨板基本分解吸收完毕，而对照组内固定物无法吸收，且有3例行二次手术取出钛板。这表明PLLA可吸收骨固定系统能达到与金属钛板相同的治疗效果，且明显缩短骨折愈合时间，同时避免了二次手术取内固定物，与文献［12］的研究结论基本一致。

PLLA可吸收材料同样存在不足之处，在临床应用中应注意:①可吸收内固定材料体积稍大，难以提供足够的骨组织给较小的骨折块;②术中对钻孔要求高，钻孔过小容易导致螺钉折断，螺钉与孔有轻微的不密合即可造成松动，需要重新改变固定位置［13］;③螺钉无自攻性，过度用力易折断;④材料降解时间较长，有发生迟发型无菌性炎症反应的可能;⑤材料刚性低于金属内固定材料，并具有一定的弹性，弯制后有出现轻微变形的可能，因而术中应采用三点固定，以避免术后发生骨折移位。

［1］曾永光，彭勇，魏世成，等．超高分子量聚 D、L乳酸小型接骨板在下颌骨骨折治疗中的应用［J］．中国口腔颌面外科杂志，2004，2(3):137-139．

［2］张智勇，安金刚，张益．Unilock系统在下颌骨骨折固定中的应用及其评价［J］．现代口腔医学杂志，2010，24(1):5-8．

［3］王新，谢富强，潘红，等．钛板坚强内固定治疗下颌骨骨折的临床总结［J］．口腔颌面外科杂志，2013，23(1):63-66．

［4］唐建方，张维琼，刘建华．可吸收内固定板在上下颌骨骨折中的临床应用［J］．口腔医学，2009，29(11):614-615．

［5］赵宏霞．微型钛板坚固内固定联合颌间牵引治疗颌骨骨折疗效观察［J］．中国实用医药，2012，7(17):95-96．

［6］陈凯．下颌骨骨折微型钛板坚固内固定的可靠性及其效果观察［J］．现代诊断与治疗，2013，24(4):821-822．

［7］廖珍贵，熊晖．微钛板支抗的临床应用和研究进展［J］．国际口腔医学杂志，2009，36(6):716-718．

［8］张明，刘燕，席庆，等．生物吸收性接骨材料在口腔颌面部骨折治疗中的应用［J］．中华医学杂志，2012，92(30):2131-2133．

［9］刘海鹏，张舵，荣莉，等．聚左旋乳酸微型接骨板在家犬体内降解时的超微结构改变［J］．吉林大学学报:医学版，2008，34(3):374-376．

［10］赵敏丽，隋刚，杨小平，等．左旋聚乳酸/多壁碳纳米管/羟基磷灰石电纺丝纳米纤维的形态及生物降解性能［J］．2007，23(1):112-116．

［11］吴炎秋，柴学科，邵文勇，等．口内切口生物可吸收接骨材料在下颌骨骨折治疗中的应用［J］．中国美容医学，2008，17(8):1155-1157．

［12］卢军，冯兴梅，徐克，等．聚左旋丙交酯可吸收材料在下颌骨骨折中的临床应用［J］．中国现代医学杂志，2011，21(32):4091-4093，4096．

［13］Canter HI，Mavili ME．Bicortical biodegradable screws for rigid fixation of traumatic sagittal split mandibular fracture［J］．J Craniofac Surg，2007，18(3):626-629． (收稿日期:2013-06-10)