高龄高血压脑出血超早期微创手术的疗效观察

刘振勇，张爱军，吴红记（河北涞源县医院 河北 保定；.保定市第一中心医院 河北 保定）

高龄高血压脑出血超早期微创手术的疗效观察

刘振勇1，张爱军1，吴红记2
（河北涞源县医院 河北 保定；2.保定市第一中心医院 河北 保定）

目的高龄高血压脑出血（HICH）超早期CT定向钻孔引流术的疗效。方法对78例高龄HICH患者超早期CT定向钻孔引流术的临床资料进行回顾性分析。其中66～72岁19例，73～78 岁34例，78岁以上25例；男性46例，女性32例。手术均在发病后7 h内完成。结果本组病例中死亡4例，植物生存5例，42例意识不清或遗留不同程度的肢体及言语障碍，27例能生活自理。死亡率为5.1%，生活自理率为34.6%，致残率为53.8%。结论对于高龄HCH患者行超早期微创手术治疗，可有效挽救患者生命，取得了较好临床疗效。

高龄；脑出血；超早期；手术治疗

脑出血（CH）是一种常见的神经系统疾病，具有发病率高，致死率高，致残率高的特点。随着人口老龄化的到来及新型农村合作医疗覆盖率的提高，高龄HICH患者明显增多。但在县级以下医院，由于经济因素及风俗习惯影响。大多患者家属不愿接受开颅手术，而对于微创手术容易理解接受。同时因社会交通的发展，大部分患者均能在发病早期就诊，为我们在超早期手术创造了条件。我院于2006年8月～2011年8月对78例高龄脑出血患者进行超早期CT定向钻孔引流术，手术疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例78例，男性46例，女性32例。最小年龄66岁，最大年龄84岁，平均年龄76岁。入院时呈昏迷状态38例，朦胧状态23例，嗜睡状态17例。入院时间均在4 h内，手术时间均在7 h内完成。既往高血压病史者57例，高血压病史不明者21例。入院时血压160～220/100～130 mmHg之间。合并糖尿病16例。

1.2 手术方法

根据头颅CT资料，出血位于基底节区54例，额颞叶血肿24例。出血破入脑室者11例，血肿量按日本多田氏公式计算，在30～70 mL之间，均采用CT定向引流术，其中脑室引流5例，其余均沿血肿纵轴置管引流。置管成功后以20 mL注射器缓慢抽其血肿，同时肝素盐水（肝素纳1支+生理盐水500 mL）反复冲洗，一般首次抽出积血约50%，保持引流管开放约12 h左右，据引流液的颜色及量，血肿腔注入尿激酶2～3万U，闭管2～4 h后开放，每天注药1～2次，连续注药2～3 d，然后复查头颅CT见血肿约80%清除后拔出引流管，术后积极管理血压、血糖，降颅压，抗感染及雾化吸入等对症治疗，体弱伴痰黏稠不易咳出者，行气管切开。

2 结果

本组病例中死亡4例，植物生存5例，42例意识不清或遗留不同程度的肢体及言语障碍，27例能生活自理。死亡率为5.1%，生活自理率为34.6%，致残率为53.8%。

3 讨论

3.1 手术适应征

从患者及家属角度考虑，微创治疗容易接受。目前HICH的治疗尚有争议，微创治疗达到了清除血肿，早期有效降低颅内压，挽救受损神经元功能的目的。同时降低了医疗费用，减轻了基层患者的负担。血肿穿刺引流术，创伤小，不需全身麻醉即可实行。随着CT普及，基层医院开展血肿单纯穿刺吸引、血肿破碎吸引以及注药溶解血肿等方法使清除血肿已变的简单易行。从血肿量考虑，一般取30 mL～70 mL为好，量过大提示破裂血管粗，出血速度快，病情进展快，无论手术与否，预后都差。

3.2 手术时机的选择

传统的看法认为高血压脑出血是血管破裂后一次性出血，通常在发病后20～30 min即形成血肿而停止出血。Herbtein等将51Gr标记的红细胞注入患者体内，5 h之后尸检时未见标记的红细胞进入血肿，提示出血已停止。从病理生理变化看，脑出血后6～7 h血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死而随时间增加。血肿是在发病后6 h内形成，6 h内手术可使继发性脑损害减轻[1]。我们在出血后7 h将血肿清除，减轻了占位效应，廷缓了脑水肿的发生，从而达到了降低死亡率、致残率的目的。本组78例病例均选在发病后7 h手术，有理论基础，效果满意。

3.3 术后处理

3.3.1 保持血压稳定 血压稳定可防止血压过高引起再出血。高血压是脑出血术后再出血直接影响手术效果的主要原因，因此术后血压必须稳定在平日水平，术后血压出现大的波动，易出现再出血，常见于手术后舒张压较高的病例，控制舒张压在90 mmHg以下是预防再次脑出血的重要途径[2]。

3.3.2 肺部感染的防治 高血压脑出血患者意识障碍时，极易出现呕吐误吸、分泌物积聚，导致呼吸道感染，引起缺氧，产生低氧血症，使脑细胞缺氧，加重意识障碍。肺部感染是HICH最严重的并发症，有效控制和预防肺部感染是治疗成功的关键[3]。开颅血肿清除血肿，需全身麻醉下进行。呼吸机使用可增加肺部感染率。本组患者虽未全麻手术，但患者均为高龄，且抵抗力低，多合并慢性心肺功能障碍，此为肺部感染的主要原因。肺部感染患者，早期气管切开能保持呼吸道通畅，有效治疗肺部感染，并能改善脑细胞缺氧。本组病例10例术后均及早行气管切开，并辅以雾化吸入，同时根据痰培养合理选择抗生素，有效的控制了肺部感染。

3.3.3 合理控制血糖 血糖过高可引起脑细胞损害，过低不能保证心脑重要脏器能量供应。本组病例16例糖尿病史者，都及时使用胰岛素治疗，将血糖控制在8.5 mmol/L左右，取得了满意疗效。

[1]汤家才,王武斌,朱国庆,等.微创手术治疗高血压脑出血的手术时机与手术方式的选择[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2009,22(1):38-45.

[2]高晓兰,胡长梅,杨 卿,等.高血压脑出血再发生危险因素分析[J].中华神经外科杂志,1999,15(3):154-155.

[3]史航宇,汪 平,张世荣,等.高血压脑出血82例术后死亡原因分析[J].陕西医学杂志,2003,32(4):310-311.

（本文编辑 马宏宇）

Clinical observation of the super-early miniinvasive operation in elderly hypertensive cerebral hemorrhage patients

LIU Zhen-yong,ZHANG Ai- jun,WU Hong-ji
(1.Laiyuan County Hospital,Baoding,Hebei 074300,China;2.The First Central Hospital of Baoding,Baoding,Hebei 071000,China)

Elderly patients; Cerebral hemorrhage; Super-early; Miniinvasive operation

R651.1+2

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刘振勇（1975－），男，河北人，本科，主治医师，研究方向：神经外科。