中药处方评价现状及分析

中国人民解放军海军总医院（100048）蔡清宇 周思 谭海龙

中药处方作为中医诊疗行为的医疗文书，具有法律性、技术性和经济性等重要意义，中药处方的规范化程度体现了各医疗机构中医药服务的整体业务素质及管理水平。中药处方的评价工作日益成为临床中药学研究的重要内容，现将目前的中药处方评价状况进行文献整理并加以总结分析，以期为相关岗位的工作人员提供一个参考。

1 中药处方评价的主要内容

1.1 处方用名 众多文献记录中药处方用名混乱。左志燕随机抽取1万张处方进行分析统计[1]，结果显示，不规范处方989张，占9.89%，其中处方药名不规范为484张，占4.84%，分析其产生原因：主要是由于产地情况不同和加工炮制等导致，中药大多数都有别名。此外，汉字简化趋势中出现的谐音字、错别字及简体字，也造成中药处方药名的混乱。严敢意收集2002～2006年该院的中药处方[2]，对中药处方药名进行分析、归纳，结果发现，处方中药名对同种药材不同药用部分省略，但不同药用部位功效不一样，省略不妥。王蕾认为[3]，在中药处方药物名称的书写中，常常出现同物异名、同名异物、生僻古名、潦草等问题，给处方调配带来诸多不便。别名的出现由来已久，但却给药剂人员审方增加难度，同时也容易引起医患、药患和药医之间的矛盾和纠纷，影响患者用药安全。

1.2 药物剂量 多篇文献统计结果显示，中药处方用量与药典不符现象普遍存在，并且有较高比率。张国良抽取其医院门诊中药处方10253张[4]，对中药用药及剂量进行统计，并与《中国药典》规定的剂量范围作比较分析。结果发现，有33味药有超剂量使用现象，超剂量处方比例大于50%的中药有12味。范丽霞的研究统计结果表明[5]，50种中药的临床实际用量与药典规定剂量相并甚远，完全符合率只有26%，这说明药典规定的常用量与临床实际用量是不完全一致的。牛凯云对其医院3774张中药处方中单味药剂量进行了调查分析[6]，共涉及中药357种，选择其中的356种药典收录药品作为考察对象。将每张处方上的每味药的剂量与2005版药典作对照，其中，5次以上超出药典规定剂量使用的中药有52种，占14.6%；至少有1味药超剂量使用的处方为1484张，占42.6%。芦柏震等认为[7]，《中国药典》、《中药大辞典》、《中华本草》均属中药权威性著作，对临床常用中药的常规用量均规定了一个大致相同的衡定标准，但当今中医临床处方用量却与其存在较大偏差，说明其实用性、指导性不强，建议取消用量在法定的《中国药典》一部中出现，同时增设《中国药典》之《中药临床指南》一书，并在该书药味项下设急毒、慢毒、半数致死量、临床毒副反应相关资料信息[8]。这些相关资料信息需要由临床、科研院所等相关部门广泛收集、专门负责、及时更新、权威发布、长期跟踪，这样可减少中药不良反应和药源性疾病发生，并可促进处方药味剂量大小的讨论。张有新认为[9]，中药材质量下降常规用量会影响疗效，主要是由于《中国药典》规定的用量，一般都按以前的野生药物而定，但现在使用的几乎都是人工种植和养殖的药物，因而其有效成分比野生药物有所下降，且由于用药质量的改变，其用量也应有相应的增加。但处方药味用量超出《中国药典》规定剂量存在毒副反应增大等弊端。

综上分析，统计结果显示，在绝大多数涉及到中药处方剂量分析的文献中，均以《中国药典》为参考标准。有较多相关人士建议在下一版《中国药典》的修订中，药物的用量应考虑品种、临床习惯用量、剂量与功效之间的关系来规定药物更合理的使用量，使《中国药典》更加全面实用。

1.3 有毒药物剂量 钟燕珠等分析中药处方中有毒药物的用药情况，规范有毒药物用药剂量[10]。参照2005年版《中国药典》规定中药用量范围，随机抽取1042张中药处方，对处方中含有19种常用有毒药物的实际用量进行统计分析。结果显示，在1042张中药处方中，涉及有毒药物的处方有544张。19种有毒药物实际用量与《中国药典》规定剂量比较，其中16种有毒药物存在着超剂量用药的现象，因此而得出结论为有毒药物超量用药较为普遍。

由于《中国药典》中，每味中药均有一个剂量范围，在常规剂量下使用较安全，不良反应很少，如果超出《中国药典》规定的剂量，一旦发生医疗方面的纠纷或医疗事故，就要承担相应的法律责任，经验或某份医案决定药量是不受法律保护的。

1.4 特殊用法 中药饮片的特殊用法主要有：“先煎”、“后下”、“冲服”、“烊化”、“包煎”、“另煎兑服”等，在开具处方时应该以脚注的方式标注清楚。杨发成对1949张不合格中药处方进行了分析[11]，其中，脚注不明842张，占不合格处方率42.61%，占总处方率9.30%，位列第一。按照《处方管理办法》，药物调配、煎煮的特殊要求应注明在药品名右上方，并加括号，但有些医师在开方时不注明脚注，其后果是不仅会影响疗效，还容易造成医患纠纷。

1.5 配伍禁忌 中药处方配伍禁忌原则主要为“十八反”和“十九畏”。王兵娥等检查该院门诊中药房2008年1月～12月患者处方共计75436张[12]，结果发现，违背配伍禁忌的处方占1.53%，主要表现在丁香与郁金、法半夏与制附子。对于这种情况必须要求医生双签字。范欣生等认为[13]，“十八反”是中药配伍禁忌的主要内容，但一直存在争议。整理历代方剂96529首，其中含“十八反”同方配伍的方剂共1406首，占总量的1.457%，附子类尤其是附子与半夏组合应用较多。“十八反”同方配伍主要用于治疗某些痼疾、险症和急症，反映了某些难治性病证可能从“十八反”中寻找治疗方法，对此应当深入研究。

王斌等认为[14]，HIS（hospital information system，医院信息系统）作为医院信息化建设的重要组成部分而越来越受到社会的重视，已经进入一个高速发展的阶段。但是作为诊疗过程的一个重要组成部分—药物处方治疗，在HIS中却缺少必要的监控与指导。在HIS标准化推进的同时，更应该对其深度和广度进行研究，结合软件工程的设计思想，基于面向对象的开发方法，设计开发了“中药处方配伍”监控系统，提供了临床用药指导功能，使其作为HIS的一个子系统能够实时的对医生处方进行监控，使临床医药人员记得更多、更准、更细，更加合理的用药，以降低药源性疾病，提高用药质量，加强用药管理，避免医疗纠纷。其功能主要是针对中成药之间及中西药合用，涵盖部分中药饮片处方。

1.6 用药合理性 中药处方应遵循方剂学的组方原则，有一定的规律可循。刘家平等认为[15]，如果不按照“君、臣、佐、使”的配伍原则，只是单纯的罗列一大堆中药，就不能起到真正治疗疾病的作用。在随机抽取的1000张处方中，发现有不规范处方130张，其中不符合组方原则的10例，占调查处方比例的1.0%，占不规范处方比例的7.6%。因此，药师应将处方不规范情况及时反馈给医生，减少中药不良反应发生，促进合理用药。

1.7 药味数量 有些文献资料提到中药处方药味偏多的情况。刘绍喜认为[16]，处方药味越多，出现不合格处方的现象越多，通过对其医院2005年随机抽取的处方进行分析发现，处方药味在22味以上者占6.86%。

1.8 剂量单位 有较多的文献显示，中药处方的剂量单位存在不科学现象。杨发成抽取该院2009年门诊中药处方3658张[17]，对不规范处方进行分析评价。分析结果显示，不规范处方共计1215张，也就是说大约1/3处方存在问题，其中尤以计量单位不规范现象最普遍。具体分析其原因发现，个别医师受传统习惯影响，至今在处方中仍出现如大枣“枚”、生姜“片”等，这是不科学的剂量单位，因此应按要求，应以更科学的“克”作计量单位。

1.9 用药方法 有文献认为，中药处方存在用药方法交代不清的问题。李蕾认为[18]，中药处方用法存在如下问题。

1.9.1 需要进行特殊处理的药物，如捣碎、另包、先入、后下、烊化等没有注明，因此形成了无论其物理特性或化学成份如何，均“一锅煮”的简单方式。

1.9.2 煎法，只用“水煎服”三字概括，至于用何种水，用量多少，煎取多少，是否是需急火，慢火，均无一字提及。因此而导致解表之剂与补益之剂，以及利气、祛瘀等剂全都用相同火候煎煮。

1.9.3 只标注了服用次数而未标示服用时间，诸如饭前或饭后之类。

1.9.4 无论病人需要丸剂还是散剂，均开以汤剂，水煎服成了诸方剂统用的制作加工方法。

1.10 医保要求 王斌等认为[14]，构建完善的医院信息系统非常必要。由于医疗体制改革的逐步普及，医疗保险患者的就诊比例在逐渐增长，已经成为医院的一个非常大的就诊患者来源，因此，此系统新增加了一个功能，即为当病人的费用类别是医疗保险时，则判断处方中是否含有“医保用药目录”以外的药品，同时生成日志文件，生成的日志文件可以结构化的形式保存在数据库中，也可以打印输出，以便于医疗质量监控部门随时的调取查询。

医保的分类较多，就北京市而言，设有基本医保、特殊病医保、离休医保、儿童医保、其他医保等，每类医保对患者的用药天数，用药品种的限制等不尽相同，因此应在医院信息化系统中加以分类设定。

1.11 其他 尚有文献记录手写处方前记不全、重复用药、临床诊断缺写、处方修改无医师签名以及饮片超剂量使用未签名等现象[19]。同时还有文献将中药处方按性别、年龄、诊断、药味的使用频次等进行分类统计[20]。此外，也有将不合格中药处方的责任进行随访分析，发现该组197例不合格处方中医生责任191张，占96.95%，药剂师责任6张，占3.05%。责任心不强和药物作用掌握不全面是造成不合格处方的主要原因，因此，加大对处方书写的监督、考评力度和处罚力度是规范处方书写的有效途径[21]。

2 中药处方评价标准

席萍等对万张中药处方进行统计[22]，总结了常用的中药标准依据为《中国药典》、地方《中药志》及《中药大辞典》。针对北京市的区域特征，对中药饮片具有较强指导意义的依据标准应为《中国药典》（2010年版）、《中药大辞典》、《北京中药饮片炮制规范》（2008年版）。

3 中药电子处方评价的优势及问题

所查文献中应用的处方评价方法均为手工评价，未见到应用电子处方评价系统的相关报导。

电子处方的优越性主要表现在以下几方面：①可以减少发药错误；②保障患者的知情权和选择权；③能够提高药师审核处方和调配药物的效率，节省大量的时间，使药师能有更充裕的时间配备药品，提高工作效率；④便于留存医疗档案；⑤便于处方评价和管理：采用电子处方系统后，能够通过其强大的统计数据处理功能，短时间内就可以处理完所有量表，对医院及医生的处方动态、合理用药情况、药品费用控制情况及时作出分析；⑥能够为医院信息化和远程医疗创造条件。张雷分析了中药电子处方的优势及存在的问题[23]，并提出了完善中药电子处方的相应措施。有些建议对于实现电子处方分析大有益处，如对一些有配伍禁忌的药物设立一些提醒式对话框，以促使医生开具合格的处方，药剂人员也要充分发挥自身的专业优势，遇到有疑问的地方要勤与医生沟通，从而进一步减少患者就医的不便，提高调配的准确性。张小平分析了中药电子处方容易出现的问题[24]：挂号登记出错、医生开方出错、电脑软件系统存在不足。对中药房来说，实施电子处方后，传统的审方步骤发生了改变，病人往往是付费后再来中药房，使药房处在一个相对被动的地位，因此，电子处方审方的关键是如何避免重复发生一些低级及重复错误，将中药电子处方的一次合格率提高。

4 小结

中药处方评价工作越来越受到临床中药学人士的关注，并且日趋规范，但由于《中国药典》收录的品种有限以及中药使用的地域性差异，使得评价的标准无法统一，还需要继续完善具有普适性的指导标准。

中药处方具有较强的灵活性和个性化特点，使得对于用药合理性的判定成为难点，尚需进一步商榷。

中药处方的手工评价工作耗时费力，且缺乏客观准确性，应进一步完善电子中药处方评价系统，同时可以拓展其在处方开具环节的应用，真正开发智能的软件系统，界面友好，功能完备，使得医疗机构能够提供更加高效优质的中医药服务，合理化规范中药处方的开具，使中药的使用也更加合理，以适应信息时代的高速发展。

总之，中药处方的合理化需要医生和药师共同努力，同时研发更加科学的中药处方评价系统，规范处方。