严重颅底骨折合并颈内动脉海绵窦瘘致鼻腔大出血1例的急救与护理

杨小娜，李琴燕，叶文秀

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

颅底骨折致鼻腔大出血大多为骨折线穿过颅底缝、裂、孔的动脉和静脉或静脉窦引起，当骨折线越过蝶窦、海绵窦、蝶鞍或岩骨尖时，容易损伤靠近这些结构的颈内动脉及其分支，动脉壁破裂口较大时可造成大量鼻出血［1］。颅底骨折引起鼻腔大出血临床上较为少见，占需要治疗鼻出血患者的2%左右，但极为凶险，死亡率＞50%［2］。及时采取有效的救治及护理，可提高抢救成功率。2011年1月，本院急诊科收治1例严重颅底骨折合并颈内动脉海绵窦瘘致鼻腔大出血患者，经积极救护，患者康复出院，现将急救与护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，22 岁，因头部外伤1h 入院。入院时患者意识尚清，面色苍白，烦躁不安，皮肤湿冷，口鼻腔大量出血，患者对伤时情形不能回忆，体温36.5℃，脉搏120次／min，血压80／55mmHg，呼吸24次／min，脉搏氧饱和度94%，立即予吸氧，心电监护，开通静脉通路积极抗休克治疗。实验室检查：白细胞12×109／L，血红蛋白73g／L，血小板100×109／L，凝血酶原时间（PT）23s，部分凝血活酶时间（APTT）56s；头颅CT 检查显示：颅底骨折，颅内未见明显血肿；心电图、B 超、X 线摄片检查均未见明显异常，排除内脏出血。入院30 min患者口鼻腔出血量达1 000ml，血压持续下降，最低至70／38mmHg，表情淡漠，呼吸浅促，立即予气管插管、呼吸机辅助呼吸，予高膨胀海绵鼻腔填塞效果不佳，改双鼻腔气囊导尿管气囊注气压迫止血，出血较前减少，血压稳定在90／60mmHg后立即行数字减影血管造影（DSA）检查，提示颈内动脉海绵窦瘘，急诊行颈内动脉介入栓塞治疗，选择可脱球囊栓塞海绵窦瘘口，栓塞毕再次造影确认栓塞效果。经积极抗休克、呼吸支持、止血治疗，4.5h后出血减少并停止，生命体征稳定，送患者入脑科重症监护室继续治疗。住院11d 后康复出院。

2 急救与护理

2.1 抗休克治疗 严重休克可导致重要组织器官的灌注不足，低氧严重易引起一系列病理生理改变，甚至发生多器官功能障碍综合征（MODS）。积极抗休克是提高抢救成功率的关键。本例患者入院后，护士迅速评估患者，开通绿色通道，安置患者于复苏室中；立即给予吸氧，持续心电监护，交叉配血，开通两路大静脉通路后再经右锁骨下静脉置入双腔中心静脉导管；配合医生积极抗休克治疗，输液过程遵循先晶体后胶体的原则，快速输入平衡液、代斯，加压、加温输血，扩充血容量；快速输液、输血1h后患者血压仍下降，遵医嘱予多巴胺400mg、阿拉明100mg以5ml／h微泵静推，根据病情调节泵入速度，使平均动脉压（MAP）维持在50～70mmHg水平，急诊抢救2h患者输液2 700ml，输红细胞4U，经上述处理，休克症状渐缓解。

2.2 保持呼吸道通畅 颅底骨折致鼻腔大出血时易在口、咽部形成血凝块，引起窒息，窒息如不能尽快解除，死亡率极高［3］。因此，保持呼吸道通畅，及时评估气道情况非常重要。本例患者入院时面色苍白，烦躁不安，口鼻腔大量出血，立即安置患者平卧位，颈椎制动，及时清除口鼻腔血性液，予双腔鼻塞持续吸氧，入院30min后予气管插管、呼吸机辅助呼吸，做好气道管理，监测气囊压力，患者呼吸道通畅，未发生误吸和窒息。

2.3 迅速有效止血 颅底骨折并发出血患者原则上不能行鼻耳道填塞，以免引起颅内高压及颅内感染，但在大出血时，为了抢救生命，用明胶海绵或凡士林纱条填塞止血是一种重要的临时止血措施。鼻腔填塞止血主要机理是压迫颅底到鼻腔的血管，起到压迫止血的作用；同时凝固的血液形成血性栓子，栓子不断向上扩大，最后到达出血血管部位，使出血停止［4］。本例患者入院后遵医嘱予注射用白眉蛇毒血凝酶2KU 静脉注射，同时用高膨胀海绵鼻腔填塞，因效果不佳，改为双鼻腔气囊导尿管气囊注气压迫止血，将16F 气囊导尿管经鼻腔、后鼻孔插至咽部后，注气15～20ml，同法在另侧鼻腔置入同型号气囊导尿管，回拉导尿管，确认固定于后鼻孔处，尾部向外打结牵拉，在打结处用记号笔做好标识，保持一定牵引力，固定于鼻小柱，固定点垫纱条保护，再用碘伏纱条进行鼻腔填塞，观察口咽部有无流血，以判断后鼻孔是否被完全封堵，气囊压迫后30min出血减少。

2.4 密切观察病情 持续心电监护，严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、CVP及尿量，注意意识、皮肤黏膜等变化，出现意识淡漠、烦躁、谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑部血液循环不良或脑水肿增加，皮肤苍白、四肢冰凉，说明休克仍存在，协助医生进一步处理［4］；患者出现无尿，经积极抗休克治疗尿量在每小时30ml以上，提示休克好转［5］；监测CVP并动态观察其变化趋势，指导液体量的输入，防止心力衰竭和肺水肿；观察止血效果，注意填塞物周围有无渗血，注意患者吞咽情况，若频繁吞咽，检查气囊是否脱落或漏气。本例患者由于口鼻腔出血量大，血压持续下降至70／38mmHg，意识淡漠，呼吸浅促，经抗休克、呼吸支持、鼻腔填塞止血后，碘仿纱条有少量渗血，维持上肢动脉收缩压在90mmHg左右，脉压差＞20mmHg，脉搏氧饱和度＞95%，CVP 维持在3～10cmH2O，每小时尿量＞30ml；颈内动脉介入栓塞治疗后，生命体征稳定。

2.5 DSA 介入治疗前准备 DSA 可直接显示出血部位，并且选择性栓塞出血的颈动脉分支，止血效果迅速、可靠、安全，成功率高，并发症少，减少了血液制品的用量，能显著缩短疗程［6］。本例患者经止血、抗休克治疗，在血压稳定后行DSA 介入治疗，治疗前行双侧腹股沟和会阴部备皮、药物敏感试验及相关实验室检查，为患者留置导尿管，治疗前30min遵医嘱肌内注射苯巴比妥0.1g和阿托品0.5mg，安全护送患者至介入治疗室行DSA介入治疗。

3 小 结

颅底骨折合并颈内动脉海绵窦瘘致鼻腔大出血患者的急救与护理重点是配合医生积极抗休克治疗，保持呼吸道通畅，采取有效的止血措施，加强病情观察，了解病情变化及口鼻腔出血情况，做好DSA 介入治疗准备，提高抢救成功率。

［1］陆建吾，游潮.颅底骨折致鼻腔大出血的治疗［J］.中华创伤杂志，2005，21（3）：218－219.

［2］张俊中.204例鼻出血临床治疗体会［J］.江苏临床医学杂志，2001，5（2）：159.

［3］吴春香，林腾珠.气囊导尿管在颅底骨折合并鼻腔大出血中的应用及护理［J］.全科护理，2010，8（8）：2185－2186.

［4］蒋争鸣，曹乐胜，姚力芝，等.后鼻孔鼻腔填塞治疗前颅底骨折鼻大出血［J］.创伤外科杂志，2002，4（4）：213.

［5］梅月芳.58例食管胃底静脉破裂致失血性休克的分析与护理［J］.护理与康复，2004，3（3）：174－175.

［6］沈国鑫，吴根华，唐杰.外伤性颌内动脉鼻出血的导管栓塞治疗［J］.中华创伤杂志，2005，21（3）：220－221.