高龄患者股骨近端重建钉手术麻醉的选择

郭瑞宏，解宗全

(首都医科大学密云教学医院，北京101500)

股骨上段骨折是老年人常见损伤之一，尤其80岁以上老年人，随着脏器退行性下降，骨折常见。80岁以上老年人常合并心、脑、肾等重要脏器疾病，既往因为耐受不了手术和麻醉的打击，失去了手术机会。随着骨科微创手术的开展，手术创伤小、时间短，术后恢复快，80岁以上老人有了进行手术改善生存质量机会。股骨近端重建钉(PFN)手术为股骨上段骨折的微创手术，但是PFN手术需要在X线下定位进行，手术创伤时强时弱，对血流动力学影响很大，所以，对麻醉管理提出了挑战。2010年1月～2012年12月首都医科大学燕京医学院附属密云医院收治80岁以上PFN手术患者69例，麻醉效果确切，麻醉并发症少，无一例术中、术后死亡。本研究旨在通过回顾分析不同麻醉方法对高龄患者PFN手术中血流动力学及术后恢复的影响，为临床高龄患者PFN手术选择适当的麻醉方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 69例股骨上段骨折患者(ASAⅡ或Ⅲ级)，男27例、女42例，年龄80～95岁，体质量35～78 kg。术前合并高血压46例，冠心病合并心律失常22例，糖尿病29例，脑血管疾病10例，呼吸系统疾病42例，精神系统疾病6例。

1.2 方法 术前积极进行各项合并症的诊断治疗，调整心、脑、肾等重要脏器功能基本正常，力求符合择期手术标准。术前均不用药。入室后开放上肢静脉，常规监测 ECG、BP、HR、RR、SpO2，必要时进行有创动脉血压监测、中心静脉压监测以及脑电(BIS)监测。依据患者一般状态选择不同的麻醉方法，气管插管全身麻醉18例、喉罩全身麻醉31例、腰硬联合麻醉8例、腰丛—坐骨神经神经阻滞6例、喉罩全身麻醉复合腰丛—坐骨神经麻醉6例。全身麻醉选用依托咪酯或丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵，维持应用依托咪酯或丙泊酚、瑞芬太尼血浆靶控，间断或持续泵入阿曲库铵或顺式阿曲库铵，依据患者情况必要时选用有创动脉血压监测、中心静脉压监测，依据BIS值调整麻醉药量，通过靶控输注泵(TCI泵)进行滴定式调控。腰硬联合麻醉选择L3～4间隙穿刺置管，腰麻药物选用0.5%布比卡因 0.12～0.15 mg/kg鞘内注入，硬膜外选用0.75%罗哌卡因维持。后入路腰丛—坐骨神经阻滞选用0.375%罗哌卡因和1%利多卡因合剂，依据药物剂量，利多卡因5 mg/kg，罗哌卡因2 mg/kg，适当减量，腰丛入路注入药物合计30 mL，坐骨神经入路注入药物合计20 mL。

2 结果

2.1 麻醉效果 术中无死亡患者。气管插管全身麻醉诱导期有8例患者血压下降超过20%，占37%，需用麻黄碱提升血压。腰硬联合麻醉有4例患者腰麻给药后，血压略有下降，经过补液，静脉给与小剂量麻黄素后很快回升，术中术后镇痛效果好，术后恢复好。单纯腰丛—坐骨神经神经阻滞患者镇痛效果均基本满意，但是需要辅以小剂量镇静镇痛药。喉罩麻醉诱导期恢复期血流动力学稳定，由于手术刺激是间断的，所以麻醉维持需要不断的调整，术中血流动力学不平稳。喉罩全身麻醉复合腰丛—坐骨神经麻醉操作刺激小，镇痛效果确切、平稳，对血流动力学影响小。

2.2 术后随访 所有患者麻醉满意，无一例出现神经阻滞并发症。术后7例出现认知功能障碍，1例为腰硬联合麻醉后，6例为全身麻醉后;全身麻醉后出现谵妄2例，出现肺部感染3例。

3 讨论

老年患者对药物的反应性增高，对麻醉性镇静药、镇痛药的耐受性降低［1］。徐国勋等［2］认为，尽管术前镇静药物曾经广泛应用，但现在仅适用于单纯依靠术前访视不能使患者充分镇静的病理性焦虑患者，以及为了减少高血压控制不佳或明显缺血性心脏病患者的心脏负荷。对于不同的个体，很难估计出正确的剂量和给药周期。为了安全起见，高龄老年患者不常规使用术前药。

目前，对全身情况差、心肺功能严重受损以及合并复杂并存症的老年患者，普遍采用全身麻醉［3］。本组有18例患者给予气管插管全身麻醉，均取得了满意的效果。喉罩对咽喉的机械性刺激较气管插管小，操作简单，麻醉诱导和恢复期对血流动力学影响轻微［4］。本组患者喉罩全身麻醉31例，诱导期、恢复期血流动力学平稳，但是PFN手术需要在X线定位下进行，手术刺激是间断的，所以麻醉维持需要不断地调整麻醉深度，以避免血压、心率变化。老年人全身麻醉后容易出现苏醒延迟、认知功能障碍、谵妄等并发症，本组出现7例认知功能障碍，表现在定向力、注意力、反应速度方面，均在2周内消失;术后出现2例谵妄，均为高二氧化碳血症等所致，给予机械通气治疗，患者很快恢复正常。

腰硬联合麻醉既往很少用于老年人尤其是80岁以上老年人，蛛网膜下腔阻滞对于老年人尤其高龄老人基本上是禁忌。Glantz等［5］研究认为，只要患者术前无严重内科疾病，妥善麻醉术中管理，腰硬联合麻醉用于合并多种内科疾病的老年患者的腹部及下肢手术是安全可行的，特别是对原有高血压、冠心病等患者的心血管有一定的保护作用。而Carpenter等［6］研究认为，蛛网膜下腔阻滞平面向头侧扩散与腰骶部脑脊液的容量有相当大的关系，提示老年患者麻醉手术期间血流动力学不稳定性与脑脊液容量和局麻药向头侧扩散有关。我科蛛网膜下腔阻滞应用小剂量的布比卡因(5～7.5 mg)，麻醉效果确切，麻醉穿刺选择L3～4间隙，麻醉平面控制低于T10以下，对呼吸、循环影响小，可安全用于80岁以上骨科下肢手术患者。腰丛联合骶丛或坐骨神经阻滞近年来发展很快，一方面得益于技术及器材的发展，一方面也是骨科老年患者手术增加的需求。腰丛联合坐骨神经阻滞可取得单侧肢体的良好麻醉，同时对机体的生理干扰小，对胃肠功能和泌尿系统均无影响，术后恶心、呕吐的发生率低，且不受抗凝的影响，尤其适用于合并有严重系统性疾患的老年患者的下肢手术［7］。我院对于伴有严重呼吸系统、心脑血管疾病者，常选择腰丛—坐骨神经阻滞。穿刺前给予小剂量镇静及镇痛药物，减少疼痛刺激。注意避免穿刺进入椎管内，注药前回抽避免入血管。局麻药选用利多卡因与罗哌卡因合剂，起效快，作用时间长，副作用小。腰丛—坐骨神经阻滞复合喉罩麻醉，镇痛效果确切，对生理功能干扰小，更符合PFN手术间断刺激的特点，更适用于高龄患者PFN手术麻醉。

总之，任何一种麻醉方法均有其优缺点，熟知合并的重要脏器疾病对生理功能的影响以及围手术麻醉期的应激及麻醉药物的影响，合理应用药物以及正确预防和处理可能出现的并发症，80岁以上老人应用以上几种不同的麻醉方法进行PFN手术是安全可行的。

［1］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2003:1453.

［2］徐国勋，王天龙.APCO用于高龄腹部手术患者的麻醉管理［M］.北京:北京大学医学出版社，2010:135-148.

［3］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2003:1454.

［4］熊志添，黄河山，许学兵.喉罩在麻醉和气道管理中的地位［J］.中华麻醉学杂志，2002，22(8):508-512.

［5］Glantz L，Drenger B，Gozal Y.Perioperative myocardial ischemia in cataract Surgery patients general versus local anesthesia［J］.Anesth Analg，2000，91(6):1415-1419.

［6］Carpenter RL，Hogan QH，Liu SS，et al.Lumbosacral cerebrospinal fluid volume is the primary determinant of sensory block extent and duration during spinal anesthesia［J］.Anesthesiology，1998，89(1):24-29.

［7］徐宏伟，张兰，苏丽，等.腰丛—坐骨神经联合阻滞在高龄老年患者股骨上段骨折手术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2008，24(5):403.