CPOT在神经外科重症患者镇痛治疗中的应用

霍晓菁

(天津市环湖医院，天津300060)

疼痛是神经外科重症患者普遍存在的一种症状，大多数患者的疼痛程度被低估或镇痛不全，其原因是目前应用最为广泛的疼痛评估体系是通过患者的自我评价完成的。对于神经外科ICU患者而言，神经功能的损伤、语言沟通能力的丧失、镇静镇痛剂的使用及认知障碍使得自主评估不能完成。但对ICU神经外科重症患者进行相对精确的疼痛评估非常重要，是决定镇痛治疗方案的重要组成部分，即应用适当剂量的镇痛药物以最大限度地降低患者的不适，但又不影响对患者的神经功能监测。因此，对此类患者需要引进新的疼痛评估体系。2010年11月～2011年9月，我们观察了重症监护疼痛观察工具(CPOT)在神经外科重症患者镇痛治疗中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 急性颅脑损伤120例，男83例、女37例，年龄20～66岁，体质量(63±7)kg;其中车祸伤65例，坠落伤38例，打击伤17例;硬膜下血肿59例，脑内血肿42例，多发性血肿10例，硬膜外血肿9例。患者入院后立即进行生命体征及呼吸道检测，及时纠正呼吸道梗阻、低氧血症及低血压，行影像学检查。然后转入ICU进行治疗，需手术清除血肿者进行手术治疗后转入ICU。患者均需行机械通气治疗，通气模式为同步间歇指令通气(SIMV)加压力支持(5 cmH2O)，吸入氧浓度为40%。排除应用肌肉松弛剂、有镇静镇痛药物或酒精依赖史、术后合并出血、精神障碍或死亡者。将患者随机分为观察组和对照组各60例。

1．2 方法

1．2．1 镇痛及观察方法 两组均用0．03～0．3 mg/(kg·h)咪达唑仑维持镇静，应用瑞芬太尼9 μg/(kg·h)维持镇痛。对照组根据平均动脉压对比患者基准水平升高20%时，每5～10 min增加1．5 μg/(kg·h)瑞芬太尼维持镇痛水平;观察组由护士每小时应用CPOT进行疼痛评估1次，评分≥3分时每5～10 min增加1．5μg/(kg·h)瑞芬太尼维持镇痛水平。记录患者所需镇痛次数、镇痛药输注速率，待患者意识清醒并转出ICU时，评估护士及患者镇痛满意度。

1．2．2 统计学方法 采用SPSS12．0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较用配对t检验;计数资料比较用χ2检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组镇痛次数为(15．7±6．6)次，镇痛药输注速率为(12．1 ±4．2)mg/(kg·h)，护士和患者镇痛评估满意度分别为67%、82%;对照组分别为(22．3 ± 8．2)次、(17．5 ± 6．7)mg/(kg·h)及32%、39%。两组比较，P 均 ＜0．05。

3 讨论

对于生命垂危的重症神经外科ICU患者，疼痛评估和治疗并没有引起足够重视。其原因是多方面的，其中最主要的因素是患者意识不清，不能与护士交流;而目前应用的疼痛评估工具，如视觉模拟评分法、口述描绘评分法、数字评分法和疼痛问卷表等，均需要患者自述评估。疼痛诊疗专家认为，患者的自述疼痛分级仍是最有效的评估方法，但仅限于可以进行沟通的患者［2～4］。

目前，对不能进行沟通的重症患者的疼痛评估提出了新的发展方向，即对疼痛行为和生理指标进行监测，发明了诸如疼痛行为评分(BPS)、疼痛评估和干预计数算法(PAIN)、疼痛评估算法和成人非语言疼痛评分(NVPS)等疼痛评估工具［5，6］。本次临床观察选择的CPOT就是其中评估相对快速简单的工具，与应用血流动力学指标进行镇痛调控的传统方法进行对比研究。结果显示，无论从镇痛药的给药次数、药物输注速率，还是从护士及患者的满意度来看，CPOT评估方法都具有优势;并且，在应用过程中它也显示出了操作简便，可连续监测的特点。对于传统的ICU内镇痛方法而言，研究显示虽然血流动力学指标也表现出一定的评估效果，但其与患者的疼痛自评并未表现出相关性［7，8］;相比而言，对于缺乏交流能力的患者来说，行为反应更能准确描述痛觉感受。另外，从患者主观感受来说，应用疼痛评估工具的患者，他们对在ICU内不适经历的回顾比对照组少，且感觉当疼痛发生时可得到更加及时地缓解，这与其他文献报道一致［9，10］。另一方面，有规律地进行疼痛评估且及时进行相应处理，是提高疼痛护理质量的重要组成部分。因为这种评估将使患者得到更多地关注，并且完善了患者的疼痛管理记录，在CPOT实施之前有关疼痛的观察和治疗记录是缺失的。通常经过这种疼痛评估培训的护士，既可很快掌握其他类似的评估方法，也将提高她们对疼痛行为认知的能力。虽然CPOT较传统疼痛评估方法而言获得了较高的满意度，但它也存在一些局限性。护士的主观感觉、对疼痛评估的习惯及对疼痛治疗方案的观念等都影响着CPOT的实施，虽然通过统计学处理可以平衡一些客观因素，但在今后研究中将有待完善这些问题［11，12］。

CPOT应用于不具沟通能力的神经外科重症患者，可以改善患者疼痛耐受状况，提高护士疼痛评估技能和信心，是目前危重症患者疼痛评估的可靠和有效手段。

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