腹腔镜与开腹手术治疗肝硬化门静脉高压、脾功能亢进的效果比较

余昌达，叶 琳，胡 东，段新星，陈志冰，熊功友

(九江市第一人民医院，江西九江332000)

肝硬化引起的门静脉高压及食管胃底静脉曲张破裂后大出血，是目前最难治疗的疾病之一，严重威胁着人类的健康与生命。随着腹腔镜技术的不断深入发展，其在外科各领域的运用也愈发广泛，并在各种传统手术上凸显其优势，如阑尾、胃、胆囊手术等［1］。由于肝硬化门静脉高压的内科治疗效果不佳，而外科治疗目前主要也是针对食管胃底静脉曲张以及脾肿大、脾功能亢进，手术治疗主要是以脾切除+贲门周围血管离断术(ED)为主，其手术难度大、风险高，术中一旦出血则十分危险。因此，腹腔镜技术治疗肝硬化门静脉高压目前仍被视为相对禁忌证。但随着腹腔镜技术的发展及手术技巧的成熟，术中监护及术后管理日益完善，国外已有学者开始探索腹腔镜下手术治疗肝硬化门静脉高压、脾功能亢进［2］。本研究选择我院于2008年4月～2012年4月开展的腹腔镜脾切除术(LS)+ED的25例肝硬化门静脉高压患者，了解其与28例开腹脾脏切除术(OS)+ED相比是否存在优越性，并综合分析，以期为开展LS+ED治疗肝硬化门静脉高压、脾功能亢进提供帮助。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择九江市第一人民医院普外科53例肝硬化门静脉高压、脾功能亢进患者，其中25例行LS+ED，设为研究组;28例行传统的OS+ED，作为对照组。纳入标准:①自愿参加本项研究，告知其研究目的和意义后，签署知情同意书;②已通过病史、临床表现、辅助检查等明确诊断为肝硬化门静脉高压、脾功能亢进。排除标准:①已合并休克、恶性肿瘤等严重疾病者;②已合并严重凝血功能障碍等手术禁忌者。收集所有患者的病史及临床资料用于统计分析。研究组25例中23例为肝炎后肝硬化，1例酒精性肝硬化，1例肝吸虫性肝硬化;胃镜查食管胃底静脉中度曲张4例，重度曲张21例。对照组28例中23例肝炎后硬化，3例酒精性肝硬化，1例肝吸虫性肝硬化，1例不明原因肝硬化;食管胃底静脉脉中度曲张5例，重度曲张23例。研究组男18例、女7例，年龄(51．34±6．89)岁。对照组男 19例、女9例，年龄(52．88±7．90)岁。两组性别、年龄、肝硬化病因、肝功能、出血史、食管胃底静脉曲张程度等一般资料比较无统计学差异，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 LS+ED 所有LS+ED由主治及以上资质的临床医师完成，主要手术步骤如下:①气管插管全身麻醉后，于脐下缘作一1 cm切口;建立气腹后，分别于脐与左侧肋缘中点连线之中点、脐与右侧肋缘中点连线之中点、右肋下缘中点、左侧肋下缘腋前线处作0．5～1 cm切口。其中，脐与左肋缘中点连线之中点为主操作孔，置入Trocar、超声刀、电凝分离钩或Ligusure等，其他孔置入Trocar等辅助操作。以上位置并非绝对不变，可根据脾脏大小进行调整。②打开网膜囊，离断脾胃韧带;预先结扎脾动脉主干，可使脾脏体积缩小，有利于切除。分别分离并结扎脾结肠韧带、脾肾韧带及脾膈韧带。③处理脾静脉:脾静脉多位于脾动脉的后上方，处理时注意保护，防止损伤胰腺。④离脾门血管后，如果脾过大影响操作，可将脾挪至下腹部或先取脾;脾切除后，沿胃大弯上半的脾胃韧带全部离断，离断胃大弯血管，包括胃网膜左动、静脉和所有胃短血管，保留胃网膜右动、静脉。⑤打开并切断膈下食管贲门前浆膜，显露曲张的食管下段贲门周围血管丛;离断肝胃韧带，结扎胃左动脉。⑥将沿膈肌进入胸腔的食管旁支静脉紧靠食管壁结扎离断，再结扎食管壁的穿支静脉(5、6支)。⑦将胃上抬，显露胃后壁，找到胃后动、静脉，结扎并离断。⑧显露胃膈韧带，找到左膈下静脉，予结扎并离断。⑨完成贲门周围血管离断后，以细线缝合胃大小弯前后壁的浆膜。预防出血、减少胃食管瘘。⑩经上腹正中切口(5 cm)或经脐下缘作弧形切口将脾脏装标本带后体内碎脾并取出。

1．2．2 OS+ED 传统OS+ED同样由主治及以上资质的临床医师完成，手术步骤参考文献［3］。

1．2．3 观察指标 主要观察并比较两组手术时间、术中出血、术后并发症、术后镇痛次数、切口长度、禁食时间、住院时间、患者病死率等指标。

1．2．4 统计学方法 采用SPSS16．0统计软件。符合正态分布的计量资料采用¯x±s表示，两组比较采用t检验;率的比较采用χ2检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

研究组25例中23例手术顺利完成，2例因术中出血量大中转开腹。9例术后出现并发症:1例腹水合并肺炎，1例胸水合并腹水，1例出现急性呼吸窘迫综合征合并胸水、腹水，4例为顽固性腹水，另有1例出现术后大出血，二次腹腔镜术止血成功。1例因术中大出血中转开腹术后48 h死亡。对照组28例均完成手术，11例术后出现并发症，1例合并左侧胸腔积液，5例腹水合并胸腔积液，2例肺炎，1例切口感染，1例切口液化，1例出现膈下积液。对照组出现1例因术中大出血术后48 h内死亡。研究组手术时间(310．5 ±35．1)min、术中出血量(948．2 ±345．4)mL、切口长度(9．98 ±2．43)cm、术后镇痛次数(0．99±0．54)次、禁食时间(69．95±10．32)h、术后红细胞输注(8．32 ±2．98)U、术后血小板输注(0．98 ±0．31)U、术后血浆用量(1 440．1±995．8)U、术后住院时间(16．43 ±5．43)d，对照组分别为(244．4 ± 39．4)min、(981．3 ± 243．4)mL、(22．40 ±6．73)cm、(2．55 ± 1．54)次、(105．42 ±18．82)h、(8．85 ± 1．87)U、(0．85 ± 0．23)U、(1 543．4 ±239．7)U、(15．98 ±6．32)d。研究组手术时间显著高于对照组，但切口长度、术后镇痛次数、禁食时间显著低于对照组(P均＜0．01)，两组术中出血量、术后红细胞输注、血小板输注量、血浆用量、术后住院时间比较无统计学差异(P＞0．05)。

3 讨论

虽然目前肝硬化门静脉高压导致的脾功能亢进、脾肿大仍被认为是腹腔镜脾切除的相对禁忌证，但是，随着腹腔镜技术广泛发展，国内外已开始腹腔镜技术在肝硬化门静脉高压、脾功能亢进这一领域的探索［4，5］。采用腹腔镜切除脾脏的主要不利因素是病理性肿大的脾占据腹腔空间大，显露术野和处置脾蒂非常困难，并且脾血管扩张、迂曲、壁薄、压力高，且有交通支开放，由于腹腔镜下控制出血常较常规手术慢，术中一旦出血将十分危险。这也是腹腔镜手术时间较长的原因之一。本研究中研究组手术时间(310．5 ±35．1)min，明显长于对照组(244．4 ±39．4)min。本研究25例行LS+ED，其主要困难在于脾门血管的处理。我们发现，导致术中大出血，被迫中转开腹及术后大出血、休克甚至死亡的主要原因正是脾蒂血管的处理欠妥。因此，关键一环在于做好脾蒂血管的处理。我们的方法和经验如下:①血管闭合器系统离断:Ligusure血管闭合系统可输出高频电能，结合血管钳口压力使人体组织的胶原蛋白和纤维蛋白溶解变性，血管壁融合。但由于脾血管迂曲扩张、压力增高，完全用Ligusure直接离断脾动脉仍有出血的风险。但Ligusure可安全离断脾蒂二级血管及贲门周围血管。②腹腔镜下结扎:需腹腔镜下分离脾蒂后置入结扎线再结扎，但费时、费力。③钛夹钳闭离断:钛夹是腹腔镜下处理腹部较大血管的常用方法，但由于门静脉高压时脾血管扩张，钳闭主干困难，一般需分离到脾蒂二级血管后才应用。通过本研究及国内外研究人员探索得到的结果［6，7］认为，在熟练掌握腹腔镜技术和充分的术前准备的基础上，只要术者有丰富的OS+ED手术经验，并且熟练掌握腔镜手术技巧，特别是镜下分离、结扎、缝合技术，LS+ED可行，并且术中出血量可减少至与传统开腹手术类似，甚至可少于开腹手术。而在本研究中，研究组术中出血量与对照组无统计学差异。

本研究发现，腹腔镜的切口长度平均为9．98 cm，已包括2例中转开腹的数据，显著小于开腹组。由于门静脉高压的脾脏非恶性肿瘤，可先于体内碎脾，再通过一个较小的腹壁切口取出，因而只是几个Trocar操作孔和体内碎脾后取脾时造成的切口。由于肝硬化患者的低蛋白血症增加了患者术后伤口液化与感染的几率，而腹腔镜的切口小，取脾时其切口位置有多处可以选择(如肋缘下、脐下缘、耻骨联合上等)，并且切口短，取脾切口打开后取完脾即可缝合，暴露时间短，牵拉挤压小，利用术后切口的生长和恢复，减轻肝脏负担，减少术后的疼痛。因而本研究中腹腔镜手术术后镇痛时间也显著短于开腹患者。腹腔镜术中的腹腔相对密闭，减少了对内环境的影响，腹腔镜操作时还可减少腹腔脏器的牵拉，减少对周围脏器的影响和损伤。而传统开腹手术中不仅要牵拉腹壁，还要牵拉或挤压阻碍操作的腹腔脏器，尤其是处理脾膈韧带和脾肾韧带时对周围脏器的影响大，从而也加重了传统开腹患者的术后疼痛。另外，腹腔镜对内环境影响小也体现在术后平均禁食时间较对照组短。腹腔镜操作过程中肠管处于一个相当较稳定的环境，术中对肠管挤压少，利于患者术后肠道功能的恢复。而传统开腹患者腹腔液体的蒸发明显加快，甚至出现肠管干燥现象，导致患者术后胃肠道恢复减慢。此外，本研究还发现两组操作造成的出血量比较接近。腹腔镜技术在早期操作时止血速度确实没有开腹快，但熟练掌握后也能很快控制出血。因而两组在术后红细胞、血小板、血浆用量中无统计学差异。两组在术后并发症发生率及病死率也无统计学差异，因此可认为LS+ED在熟练掌握后能与传统手术一样安全可靠。

综上所述，LS+ED较传统开腹手术有切口短、胃肠功能恢复快、术后疼痛轻的优点，但仍是一种风险较高的手术，需要更长的手术时间，术者应具备良好的应变能力及心理素质，并做好中转开腹的准备。只要严格掌握手术指征，熟练掌握腔镜技术，LS+ED可作为一种安全、有效的治疗手段在临床上应用。

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