19例甲型H1N1流感重症患者临床特点分析

强新华，周立新，李轶男，誉铁鸥，邵劲松

(佛山市第一人民医院，广东佛山 528000)

2009年，甲型 H1N1流感在全球蔓延［1］。2009年6月11日，WHO将甲型H1N1流感大流行戒备级别提至最高的第六级，宣告甲型H1N1流感全球大爆发。2009年5月～2011年4月，我们收治了19例甲型H1N1流感重症患者，现分析其临床特点，旨在进一步提高临床对其的诊疗水平。

1 临床资料

1.1 基本资料 19例甲型H1N1流感重症患者于2009年5月～2011年4月入住本院ICU，均符合WHO和我国卫生部甲型H1N1流感重症的诊断标准。其中男13例、女6例，发病年龄平均29.4岁。合并基础疾病平均(2.5±1.4)种。无接种流感疫苗者。入院时APACHEⅡ评分平均17.6分。

1.2 观察项目及结果

1.2.1 相关检查情况 胸片检查主要表现为严重的肺水肿，且肺水肿持续时间长，9例积极干预治疗后症状已缓解者肺水肿仍然存在。第1天胸部影像学检查存在双肺渗出病灶11例(57.9%)。

1.2.2 治疗情况 入院后均进入ICU，平均天数为1.0 d。应用抗生素者16例(84.2%);全部患者均应用神经氨酸苷酶抑制剂奥司他韦(达菲)，疗程中位数为8.0 d;应用糖皮质激素 10 例(52.6%)，其中1例因原发性肾上腺皮质功能减退症行替代治疗;19例患者均应用了血管活性药物。接受机械通气支持治疗9例;接受体外膜肺氧合(ECMO)2例。

1.2.3 临床结局 2例行ECMO者中1例治疗10 d病情缓解，另1例治疗第8天出现脑出血等并发症。本组死亡5例(26.3%)，均为存在严重慢性基础疾病者，其中2例行病理检查，结果示肺脏炎性渗出、双肺肺泡隔弥漫性纤维组织增生增厚，有较多淋巴细胞浸润，支气管及肺泡上皮细胞变性脱落，肺泡腔内水肿液渗出，可见多核巨细胞反应，部分肺泡腔内见纤维素渗出伴透明膜形成及机化改变，部分区域间小灶纤维素性坏死，Ⅱ型上皮细胞增生;心脏呈非特异性心肌炎改变，表现为心肌细胞变性，肌横纹不清，肌浆凝聚，肌间少量炎性细胞浸润，肌间隙增宽，局灶性坏死。肝脏细胞肿胀、空泡脂肪变性，汇管区少量淋巴单核炎性细胞浸润。胸腹腔及心包积液、脾胸腺淋巴组织减少及变性、轻度脑水肿、双肾肾小管轻度水肿变性。入院至死亡平均天数为7.5 d，28、90 d 病死率分别为 21.1%和26.3%。

2 讨论

甲型H1N1流感是由新的流感病毒变异株引起的急性呼吸道传染病，其病毒基因中包含猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段［2］。据报道，25%的甲型H1N1流感重症患者需入住ICU治疗，病死率为7% 左右［3］，14.3%的危重患者于28 d内死亡，41%的患者于90 d内死亡［4，5］。甲型H1N1流感患者发病至入院的时间相对较长，部分患者短期内病情迅速恶化进展，患者多出现严重低氧血症或急性呼吸窘迫综合征。本研究发现，本组患者均存在低氧血症，需在高呼吸机条件下行机械通气治疗。本组病死率处于较高水平，可能与我院作为佛山市惟一的重症甲流患者指定治疗医院有关。

H1N1病毒感染后机体多个脏器往往同时受累，尤以肺脏、心脏和肝脏明显。本组患者胸片主要表现为严重的肺水肿，9例治疗后症状已缓解者肺水肿仍然存在，提示其影像学表现改善滞后于临床症状改善［4，5］。本组肺组织病理检查符合大多病毒感染引起的间质性肺炎的特点，但并不具有特异性。本组均存在病毒所致的脓毒血症以及心肌受损，5例死亡患者均存在严重慢性基础疾病。因此，对此类患者加强基础疾病控制尤其重要。

甲型H1N1流感重症患者往往快速出现以进行性低氧血症为主要表现的呼吸衰竭，部分合并多脏器功能衰竭。顽固性低氧血症的基础是肺内广泛炎性实变所致的肺内分流增加、肺泡毛细血管膜增厚所致的氧弥散障碍，心肌受损导致氧输送障碍［4，5］。ECMO可有效改善机械通气治疗无效的低氧血症［6］，保证重要脏器氧供，减轻自身肺脏做功，使肺脏得到充分休息［7］，为患者过渡到适宜呼吸机辅助的状态创造条件。

［1］Dawood FS，Jain S，Finelli L，et al.Emergence of a novel swine-origin influenza A(H1N1)virus in humans［J］.N Engl J Med，2009，360(25):2605-2615.

［2］Shinde V，Bridges CB，Uyeki TM，et al.Triple-reassortant swine influenza A(H1)in humans in the United States，2005-2009［J］.N Engl J Med，2009，360(25):2616-2625.

［3］Jain S，Kamimoto L，Bramley AM，et al.Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States，April-June 2009［J］.N Engl J Med，2009，361(20):1935-1944.

［4］Spronk PE，Schultz MJ.Mechanical ventilation in critically ill patients with 2009 influenza A(H1N1)［J］.JAMA，2010，303(10):939-940.

［5］Domínguez-Cherit G，Lapinsky SE，Macias AE，et al.Critically ill patients with 2009 influenza A(H1N1)in Mexico［J］.JAMA，2009，302(17):1880-1887.

［6］Bishop JF，Murnane MP，Owen R.Australia's winter with the 2009 pandemic influenza A(H1N1)virus［J］.N Engl J Med，2009，361(27):2591-2594.

［7］徐磊，杜忠珍，高心晶，等.体外膜肺氧合支持下甲型H1N1流感的肺保护策略探讨［J］.中国危重病急救医学，2010，22(3):150-152.