微创经皮肾镜钬激光联合气压弹道碎石治疗复杂孤立肾结石疗效观察

李 健，郑敏莉，黄裕清，冯凌松，邹火生，黄敏志

(1梅州市人民医院，广东梅州514031;2嘉应学院医学院)

孤立肾是指先天性孤立肾、对侧肾切除或对侧及药敏等检查;25例因肾功能衰竭行泌尿系统CT肾无功能等。由于其特殊性，孤立肾合并复杂性结石时，容易引起尿路感染和梗阻，且起病急，进展快，极易引起肾功能的不可逆性损伤，需要积极及时治疗。既往的治疗方法主要为开放手术，但由于其对身体及肾脏的创伤大，并发症多，现已少用。体外冲击波碎石(ESWL)由于其结石残留率高、容易引起石街，且反复ESWL对肾脏损伤大等原因，目前极少用于治疗复杂孤立肾结石。微创经皮肾镜取石术(mPCNL)已成为复杂孤立肾肾结石的主要处理方式。2009年1月～2012年12月，我们采用微创经皮肾镜钬激光联合气压弹道碎石治疗复杂孤立肾结石109例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组男78例，女31例，年龄38～79岁，平均51岁。均为孤立肾患者，其中10例为对侧肾先天发育不全或缺如，16例为对侧肾手术切除，83例为对侧肾萎缩无功能;全肾铸型结石22例，多发肾结石46例，肾盂输尿管移行部巨大结石23例，肾、输尿管上段多发结石18例。结石直径2．5 ～5．5 cm，平均 3．5 cm。8 例曾行体外碎石，23例有同侧开放取石病史。68例血肌酐及尿素氮有不同程度升高，并发高血压病23例，糖尿病15例，泌尿系感染51例。所有病例均行泌尿系B超、腹部平片、泌尿系统16排螺旋CT、尿常规、中段尿培养平扫外，其余病例均行静脉肾孟造影检查。13例为重度积水，57例为中度肾积水，26例轻度肾积水，13例无明显肾积水。5例行血透治疗2～4次后手术，4例因感染严重致高热行经皮肾穿刺造瘘引流脓液1周后手术。

1．2 治疗方法 泌尿系感染患者术前根据中段尿培养结果给予敏感抗生素对症治疗3～5 d，余患者术前30 min～1 h给予广谱抗生素治疗。5例术前行血液透析3～5次。均在病房局麻下行患侧输尿管逆行插管，留置5 F或6 F输尿管导管及尿管后送入手术室;其中21例行硬膜外麻醉、88例行气管插管全麻;麻醉后取俯卧位，肾区腹部下垫一小枕垫高腰背部，消毒、铺无菌巾，B超引导下取患侧第12肋下、11肋间隙或第10肋间隙与腋后线至肩胛下角线之间的区域为穿刺点，用18号肾穿刺针经穹隆部穿刺目标肾盏，多选择肾脏中盏后组入路;穿刺成功后，置入超滑导丝，在其引导下顺穿刺方向采用筋膜扩张器自10、14、18、20 F依次扩张肾穿刺通道至18或20 F通道，置入相应型号塑料薄鞘，经鞘置入12 F肾镜进入肾集合系统;先将把钬激光碎石机功率设置为2．5～3．0 J/15 ～20 Hz，在结石表面多点钻孔、破坏结石力学结构，再用气压弹道碎石机击碎结石，利用鳄鱼嘴钳取出较大结石，小结石利用灌注泵水压冲出。一期取出镜下所能探及的全部结石，常规留置5 F或6 F双J管，术毕留置相应硅胶肾造瘘管，术后常规卧床休息，予抗感染、止血治疗。术后5 d复查腹平片，若无明显结石残留，则拔除肾造瘘管;若残余结石较大、较多(结石或碎片直径大于1．0 cm)，予行二期经皮肾取石治疗;术后3～4周拔除双J管;3个月后复查泌尿系彩超及血尿常规、血生化。

2 结果

109例患者均成功完成手术，103例行单通道取石，6例行双通道取石;其中98例一期取石，4例因脓肾行一期穿刺引流、二期取石，3例因出血行二期经皮肾取石，4例因较大残余结石行二期经皮肾取石。一期手术时间32～100(50±10)min。二期手术时间15～40(20±5)min;术后结石总清除率为91．74%(100/109)，其中上盏结石残留1例，中盏结石残留3例，下盏结石残留2例，多发结石残留3例。术中并发出血3例，其中肾造瘘通道扩张时出血2例，术中取石出血1例，3例术后输血200～400 mL，1例术后行肾血管介入治疗。术后6例出现中高热，经积极抗炎、降温治疗后体温恢复正常;术后未出现气胸、肠道损伤等并发症。3个月后复查泌尿系彩超，无明显肾积液28例，轻微～轻度积液45例，中度肾积液23例，重度积液6例，肾萎缩7例;血肌酐值在正常范围63例，处于肾功能代偿期28例，肾功能失代偿期10例，肾衰竭期5例，需持续血透治疗3例。

3 讨论

孤立肾的实质一般会代偿性肥厚，血管比一般肾脏更为丰富，术中术后出血的风险更高［1］。鉴于其解剖特殊性，手术治疗过程中应尽可能取净结石、减少出血及肾脏损伤。微创经皮肾镜取石术相比于传统切开取石术，具有创伤小、出血少、术后恢复快、结石清除率高，且短期内可重复进行二期或三期取石等优势，微创经皮肾镜取石术目前已成为治疗上尿路复杂结石的最主要、最有效的手段。

微创经皮肾镜取石术手术过程主要包括穿刺定位、建立经皮肾通道、腔内碎石取石3个步骤，而建立理想的经皮肾通道是手术成功的基础。笔者认为，工作通道的选择应考虑3点:①与肾脏距离最短;②容易达到各组有结石的肾盏;③避开血管。因此，选择正确的穿刺点及术中精确定位至关重要。为了充分了解患者的局部解剖情况，本组患者术前常规进行16排螺旋CT扫描，其立体直观的三维重建图像，能清晰显示结石与肾脏的空间位置关系，了解肾盂肾盏的形态、有无扩张、肾皮质的厚度、尿路引流情况以及肾脏与肾周组织关系，从而为术前制定最佳的穿刺方案提供详细的信息。术中我们用彩超进行穿刺定位，彩超探头在第10或者11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛下角线之间区域扫描，调节彩超探头的入射角度全面观察肾盂、各组肾盏结构、结石大小、所在位置等情况，同时观察肾实质厚度、穿刺路径结构、穿刺通道血流分布情况和周围脏器情况，选择理论上的最佳穿刺路径(术中多首选肾脏中盏后组肾盏，尽量从肾盏的穹窿部进入)。相对于C臂机下X线定位，彩超定位具有操作简单、信息量大、图像直观、定位精确，对患者和手术者伤害少、对手术室防护的要求低，在基层医院也能实现［2，3］。笔者认为，具有相当专业素质的泌尿外科医师经过系统的超声培训后，能够达到术中精确定位并应用B超术中复查以减少结石残留的要求。

常规通道或大通道经皮肾镜取石术需将工作通道扩张至24 F以上，虽然碎石取石的效率高，但创伤大，并发症多且严重。而微创经皮肾镜术只将皮肾通道扩张至14～18 F，甚至可以用输尿管镜代替肾镜，具有创伤小、出血少、结石清除率高、恢复快的优势。但由于其经皮肾通道小，对于一些较大的复杂肾结石或感染性结石，其取石速度慢，手术时间长，由于肾内高压，术中术后发生感染性休克等严重并发症的风险较高［4，5］。本研究术中将经皮肾通道扩张至18 F或20 F，置入12 F肾镜，术中术后出血与14、16 F的经皮肾通道相比无明显增加，且术野清晰，肾内灌注满意，碎石取石的效率较14、16 F通道明显提高;在保证术野清晰的前提下，术中适当调低灌注泵灌注压力，碎石过程中注意定期拔出肾镜或输尿管镜以避免结石碎块完全堵塞工作通道导致肾内高压，减少脓肾或感染性结石患者手术中细菌及内毒素等通过反流进入血液的风险。而孤立肾结石由于其特殊性，应尽量采取单通道穿刺取石，以减少肾脏的损伤和出血［6］。对于并发肾积脓的患者，应先行经皮肾穿刺造瘘术，同时进行抗感染治疗，再行二期碎石清石术。

气压弹道碎石是利用压缩机产生的压缩空气的能量驱动碎石手柄内撞针，脉冲式撞击结石，将结石粉碎，对于各种形状的结石均有较满意的疗效，其产生的机械能对周围组织损伤小，安全性较高。对于质地坚硬及较大的肾结石，由于反复击打结石的次数较多，结石与肾盂黏膜反复接触摩擦，容易造成黏膜水肿和损伤，一旦手术时间过长，黏膜渗血会造成视野不清，常需进行二期取石。钬激光是利用氪闪烁光源激活嵌在钇―铝石榴石晶体上的稀有元素钬而产生的脉冲式近红外线激光，其对周围组织热损伤极小;通过钻孔效应汽化结石为细小的碎粒排出体外，可以高效粉碎各种成分的结石，而且钬激光不具有振荡冲击作用，回冲率非常低，在碎石过程中结石结石与肾盂黏膜的摩擦损伤小，并有一定的黏膜止血效果。但对于较大体积的结石，若单纯应用钬激光碎石，其碎石效率较低，需要耗费大量的手术时间，而气压弹道碎石速度相对更快，两种碎石方法各有优势。孤立肾的实质一般会代偿性肥厚，血管比一般肾脏更为丰富，术中术后出血的风险更高。鉴于其解剖特殊性，手术时间不宜过长。为了在不增加出血和肾脏损伤的前提下提高碎石取石效率，本院采用钬激光联合气压弹道碎石治疗复杂孤立肾结石，先利用钬激光在结石表面多点钻孔、破坏结石力学结构，再利用气压弹道碎石机击碎结石，明显缩短了手术时间，提高结石清除效率，尤其是对于质地坚硬及巨大肾结石，效果显著。

总之，行微创经皮肾镜治疗复杂孤立肾结石时，采用彩超引导下穿刺，联合应用钬激光和气压弹道碎石机碎石取石，有利于减少手术并发症、缩短手术时间并提高结石清除率，方法安全、有效，有临床推广价值。

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