以发作性晕厥为临床表现的双侧胚胎型大脑后动脉4例报告

陈仁智，黄炎青，邢丽菲

(包头医学院第三附属医院，内蒙古包头014030)

晕厥是神经内科、心血管内科、急诊科等常见的急症，需进行大量的临床分析及鉴别诊断并做相应的处理。2010年3月～2012年3月，包头医学院第三附属医院收治以发作性晕厥为临床表现的双侧胚胎型大脑后动脉(PCA)患者4例。现报告如下。

临床资料:患者1:男性，51岁，以“反复头晕10余年，晕厥4次”入院。既往有高血压病史。入院查体除可及早搏外，无明显内科及神经科阳性体征;常规生化等检查无明显异常;头颅MRI可见腔隙性脑梗死，脑白质缺血性改变;磁共振血管造影(MRA)提示，双侧后交通动脉(PCOA)开放，基底动脉纤细;经颅多普勒超声(TCD)示，后循环流速大致正常(基底动脉54 cm/s，椎动脉42 cm/s)，基底动脉PI=0．9;心脏彩超示，室壁运动幅度减低;24 h动态心电图监测可见阵发性心房纤颤。给予射频消融治疗阵发性心房纤颤后，患者未再出现晕厥发作。动脉造影情况见封三图12。

患者2:女性，63岁，以“右侧肢体乏力1 d”入院。既往有晕厥发作史，有高血压及糖尿病史。入院查体:血压180/100 mmHg;神志清楚，部分运动性失语;双瞳孔等大等圆(直径3．5 mm)，对光反射灵敏;右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，咽反射正常;右侧肢体肌力1/6级，左侧肢体肌力5/6级;左侧腱反射活跃，左侧巴彬斯基征阳性。头部MRI示脑桥左侧梗死;MRA示椎动脉纤细，基底动脉未见显影;TCD示后循环流速低于正常(基底动脉26 cm/s，椎动脉18 cm/s)，基底动脉 PI=0．76;DSA示双侧胚胎型PCA，基底动脉血流明显淤滞，未见明显血管狭窄。予以抗血小板、扩容、康复等治疗后好转。动脉造影情况见封三图13。

患者3:男性，68岁，以“反复头晕、晕厥5 a，突发1次”入院。患者于当日饮酒约100 mL后，在澡堂泡澡过程中突发晕厥。既往有高血压病史，曾有多次晕厥发作，自诉在夏季出汗较多时常发生晕厥。入院后查体未见明显内科与神经系统阳性体征。心脏超声未见明显异常;24 h动态心电监测未见明显可引起血流动力学异常的心律失常;MRA示双侧PCA胚胎起源，双侧PCOA开放，与大脑后动脉管径相似，基底动脉尖未见与大脑后动脉相连的信号，可见小脑上动脉及小脑后下动脉;TCD示后循环流速为正常低限(基底动脉46 cm/s，椎动脉38 cm/s)，基底动脉 PI=0．8。

患者4:女性，65岁，以“反复晕厥发作3 a，突发1次”入院。既往有高血压病史，血压波动较大(120～170/70～100 mmHg)，自行不规律服用复方降压片或心痛定片治疗;晕厥一般在日间行走中发作，倒地后几分钟可清醒，无肢体抽搐及大小便失禁。入院后行24 h心电监测未见恶性心律失常，可见少数房性早搏;24 h动态血压示血压104～185/65～112 mmHg，平均145/94 mmHg;TCD示后循环流速低于正常(基底动脉38 cm/s，椎动脉28 cm/s)，基底动脉PI=0．85;MRI可见基底节区多发性腔隙性梗死灶;MRA示双侧PCA胚胎起源，双侧大脑后动脉直接从颈内动脉发出，基底动脉血流信号与大脑后动脉不相连。服用拜新同片(30 mg/d)，症状好转，晕厥次数明显减少。

讨论:所谓晕厥是指，突然发作，意识丧失时间短，常不能保持原有姿势，短时内可迅速苏醒，不留后遗症［3］。常见类型有自主神经介导的反射性晕厥、体位性晕厥、各种心律失常引起的晕厥;其他器质性心肺疾病引起的晕厥，如心房黏液瘤及肺栓塞等;脑血管疾病引起的晕厥，如血管窃血综合征等［4］。但是，以双侧胚胎型PCA先天发育异常为基础，多种诱因引起的晕厥发作尚未有报道。

PCA正常为基底动脉的延续，主要供应枕叶。从胚胎发生来看，在胚胎发育早期，PCA是颈内动脉发出PCOA的直接延续;在胚胎发育后期，PCOA随着脑组织的进一步发育而逐渐变细，小于由基底动脉发出的P1段径线，所以PCA在胎儿时的血流主要来源于基底动脉。少部分人PCOA完全闭塞或者不开放。但少数情况下，增粗的PCOA一直保留下来，向后直接延续形成PCA的交通后段，称为胚胎型PCA。胚胎型PCA在全脑DSA中的表现:PCA起源于同侧颈内动脉，且PCOA与PCA管径相当或大于其管径，双侧椎动脉造影均未见此PCA显影，或P1段发育不全、纤细，对PCA血液供应非常有限［5］。胚胎型PCA常伴发同侧P1段缺如或发育不全的原因可能是，椎—基底动脉发育较颈内动脉晚，增粗的PCOA代替或部分代替了P1段的血供［6］。

因为双侧PCA均起源于颈内动脉，基底动脉尖只剩下双侧小脑上动脉，所以基底动脉血液供应范围非常有限。PCA患者的小脑后下动脉或小脑前下动脉较粗大，在一定程度上可以代偿部分小脑上动脉的功能，导致小脑上动脉更加纤细，从而使基底动脉血流量较正常明显减少。当存在引起血流动力学异常的心律失常(如病例1)、血容量不足(如病例3)或血压不稳定(如病例4)的情况下，均可导致基底动脉血液供应受限，进而引起从基底动脉发出的供应脑干的穿支动脉(包括旁正中支、长旋动脉、短旋动脉等)血流减少，引起脑干缺血，出现上行网状结构激活系统受抑制，导致一系列脑干缺血症状，如四肢无力、意识丧失、跌倒、头晕、晕厥发作等［2］。

本研究4例患者TCD检查均示后循环血流最高流速低于正常或为正常低限，提示后循环血液供应明显不足，这与基底动脉尖仅剩双侧小脑上动脉、双侧PCA从前循环发出，导致远端阻力增加，血流没有足够的流出空间有关。TCD提示，后循环的PI在正常范围或偏低，与血管阻力增加不符，考虑与血流流速偏低有关［7］。患者2的MRA基本检测不到血流信号，但DSA提示血流淤滞，远端小脑上动脉亦未见显影，晚期可见小脑后下动脉通过半球支向小脑上动脉代偿供血，动脉期未见明显血管管腔狭窄及斑块形成，故考虑该患者脑干梗死与血流缓慢及糖尿病引起穿支动脉灌注不足有关。其他患者虽然没有出现后循环梗死，但也有后循环缺血的症状，如四肢乏力、头晕等。故双侧胚胎型PCA患者具有高的后循环缺血(包括脑缺血发作及后循环梗死)发生的风险。

本组患者均有高血压病史，血压增高考虑为机体代偿所致。但此类患者在年轻时为何未出现相关临床症状，目前尚未明确，考虑与年轻时血管弹性较好、血压较为稳定有关。但是，随着年龄的增长，动脉硬化逐渐加重，当有吸烟、饮酒、心脏疾病、糖尿病等危险因素，以及有诱发因素时，脑干缺血症状即可出现，如缺血性卒中，其中以穿支动脉最容易受累［5］。

综上所述，临床工作中对于晕厥的患者在进行常规心脏及迷走神经张力等相关检查及鉴别诊断时，可以常规行头颅MRI及MRA、TCD等检查，对后循环血液供应以及血管发育、先天变异进行筛查，必要时进行DSA明确诊断，并对症处理，以减少晕厥发作。

［1］叶莹莹，张伟国，陈蓉，等．64层螺旋CT血管成像诊断胚胎型大脑后动脉及与DSA诊断的比较研究［J］．现代生物医学进展，2008，8(2):302-304．

［2］陈仁智，王艳红，李慎茂．双侧胚胎型大脑后动脉五例报告［J］．中国医师进修杂志，2010，33(28):77-78．

［3］王吉耀．内科学［M］．北京:人民卫生出版社，2002:225．

［4］王吉云．晕厥的多学科评估与管理［J］．中国卒中杂志，2011，6(11):849-851．

［5］陈仁智，闫宏亮，薄晓霞．双侧胚胎型大脑后动脉38例临床分析［J］．中国医师进修杂志，2012，35(13):43-45．

［6］He J，Liu H，Huang B，et al．Investigation of morphology and anatomic variations of circle of Willis and measurement of diameter of cerebral arteries by 3D-TOF angiography［J］．Sheng Wu Yi Xue Gong Cheng Xue Za Zhi，2007，24(1):39-44．

［7］华扬．实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学［M］．北京:科学出版社，2002:23．