微侵袭立体定向引导颅内小病灶手术治疗60例

陕西省延安市人民医院神经外科（延安716000） 路丕周 张维涛 张剑宁

杨海贵 白小飞 杜宏瑞 张永兵 李郭辉 王亚飞 寇 欣 高永开

临床工作中对于颅内小病灶的手术定位比较困难，传统的开颅手术损伤较大，CT辅助下立体定向技术在切除颅内小病灶时可以做到定位准确，手术切口小，脑组织损伤降至最低，避免传统手术的缺点。我科于2003年9月至2011年12月应用ASA－602S型脑立体定向仪，配合显微手术技术切除颅内小病灶60例，获得满意效果，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组60例，其中男46例，女14例；年龄18～50岁，平均34岁。有癫痫症状32例，头痛呕吐11例，肢体活动障碍9例，偏盲4例，非特异性表现4例。均以CT、MRI平扫及增强做出临床诊断。病灶部位及大小：额叶35例，顶叶15例，颞叶6例，枕叶4例；病灶最大3cm×3cm×2cm，最小1．5cm×1 cm×1cm。

2 立体定向技术 常规术前准备，根据影像检查结果，局麻下安装立体定向仪头架，进行头颅CT薄层扫描，平扫不清或病灶过于小的行强化扫描，将图像资料传入手术计划系统，以邻近皮层图像病灶中心为靶点，精确计算X、Y、Z坐标值。根据病灶的解剖位置及相邻结构情况，选择手术路径。

3 手术方法 采用深圳安科公司ASA－602S型脑立体定向仪及ASA－620立体定向手术计划系统，选择局麻或全麻，消毒铺巾后，根据病灶的部位和距颅表的深度设计出最佳入颅点和手术轨迹，并计算出导向针的α、β（前后、左右）角度数，以导向针在头皮上的指示点为中心做直切口，根据病灶大小选择合适的环钻开颅，“＋”形剪开硬脑膜，导向针指引下确定病灶位置，直视或显微镜下沿合适的脑沟入路，分离病灶四周，完整或分块切除病灶，严密止血后缝合硬脑膜，复位骨瓣，分层缝合头皮。

结 果

本组60例颅内病灶均达到精确定位，在直视或显微镜下一次完整或分块切除，全组患者均未发生颅内出血、感染，因麻醉原因手术近结束时脑组织嵌顿于骨缘致术后轻微面瘫3例，3月后恢复。术后行病理检查示：炎性肉芽肿17例，脑膜瘤15例，胶质瘤9例，猪囊虫7例，脑脓肿9例，转移瘤3例。术后3d至1月复查CT、MRI显示病灶消失。

讨 论

颅内小病灶具体定义大小，各文献报道不一，但具有隐匿性，常位于脑功能区皮层下，手术切除时不易发现，寻找病变极易损伤脑组织，造成神经功能缺损等特点［1］。传统开颅手术定位比较困难，即使位于皮层下较浅位置的小病灶，定位较难，可以造成脑水肿、脑出血和脑挫裂伤，而位于功能区损伤会更加严重，为探查禁忌，而立体定向技术的发展，使得切除脑功能区病灶降低到最小程度，安全性得到很大的提高，已经可以安全的切除病灶，而不带来新的神经功能缺失［2］。CT辅助下立体定向手术将立体定向技术与开颅显微或直视手术相结合，能充分发挥各自优势［3］。1980年Shelden等［4］率先利用CT导向立体定向开颅切除颅内病变获得成功，以后广泛应用于临床。傅先明等［5］在总结12年立体定向开颅术的经验时指出，在实施立体定向开颅术时，应选择全身麻醉，避免患者心理负担，颅内压不稳定，定位框架损害，甚至造成癫痫发作而难以控制。手术时尽量使得靶点病灶靠近定向仪的中心点，计算三维坐标和进针轨迹（前后、左右角度）使得骨窗中心位于病灶距离颅骨最近处，避免矢状窦损伤。尽量根据手术轨迹在显微镜下经自然脑沟入路，根据病灶性质、质地、大小，采取灵活的切除方法。

本组病例通过CT辅助下立体定向技术作到全切除颅内小病灶，我们体会：①病变近功能区的手术前后服用预防癫痫的药物，禁食患者肌注苯巴比妥钠，防止癫痫发作。②精神过于紧张，配合差的最好选择全身麻醉，可以避免患者不配合，颅内压不稳定，定位框架损害，甚至造成癫痫发作而难以控制等局面的出现，本组3例脑组织嵌顿于骨缘致术后轻微面瘫患者，就是局麻下手术出现此后果，导致短期内神经功能缺失。而病灶位于功能区，能配合手术的则选择局麻。③安装定向仪框架时应将病灶近可能向框架中心靠近，以利术中定位及操作，避免出现皮层浅病灶位于定向仪的调节范围以外而无法定位的尴尬局面。考虑全麻的患者或颈部较短的患者，固定头架时不能过低，避免插管困难及与CT联机时肩部影响操作。④打开蛛网膜尽量减少脑脊液流失，可以适当抬高头部，脑棉周边保护，适当填塞。⑤手术中尽量不用甘露醇等脱水剂，以避免影响其定位的精确性。⑥选择距离病灶最短路径，避开功能区，沿脑沟分离进入，使用自动脑牵开器，避免过度牵拉脑组织。⑦术后硬脑膜严密缝合，骨瓣用耳脑胶固定。

总之，CT辅助下立体定向技术对颅内小病灶切除具有微侵袭的特点，费用低，创伤小，恢复快，疗效好。临床应用中我们也观察到病灶位于脑功能区或皮层下、直径较小的采用该技术更有优势，与魏祥品的观点一致［6］。

［1］ 黄 玮，杨雷庭，廖声潮．脑内小病灶立体定向开颅切除术［J］．立体定向和功能神经外科杂志，2005，18（3）：176－177．

［2］ 夏成雨，牛朝诗，凌士营．大脑中央区脑囊虫病灶的立体定向手术治疗［J］．立体定向和功能神经外科杂志，2011，24（3）：157－159．

［3］ 傅先明，牛朝诗．立体定向和功能神经外科学［M］．合肥：安徽科学技术出版社，2004：705－726．

［4］ Shelden CH，McCann G，Jacques，et al．Development of a computerized microstereotaxic method for localization and removal CNS lesions under direct 3－D vision［J］．J Neurosurg，1980，52（1）：21－27．

［5］ 傅先明，魏祥品，汪业汉，等．影像导向立体定向开颅切除颅内病灶［J］．中国微侵袭神经外科杂志，2003，8（10）：1－3．

［6］ 魏祥品，汪业汉，傅先明，等．无框架神经导航与立体定向开颅术的比较性研究［J］．立体定向和功能神经外科杂志，2001，14（2）：83－85．