23例肾癌患者行腹腔镜根治术的临床分析

关登海 谢 军 阮永同 洪昭展 冯能卓

(阳江市人民医院，广东 阳江 529500)

据报道，我国目前肾癌发病率占泌尿系统癌症发病率的第二位，仅次于膀胱癌[1]。目前得到公认的治愈肾癌的方法为根治性肾切除术。微创手术是现代泌尿外科手术方式发展的方向。随着腹腔镜技术的发展和应用，后腹腔镜根治性肾切除术因具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，已经被越来越多的患者和医生所接受。近几年通过腹膜后腔途径利用腹腔镜行肾癌根治术在全国各地陆续开展。我院于2009年1月～2012年12月行后腹腔镜肾癌根治术23例，取得了良好的临床治疗效果，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组患者共23例，其中男性11例，女性12例，年龄为18～75岁，平均年龄为(50.5±8.8)岁。肿瘤位于左侧8例，位于右侧15例，均为散发性单侧肾癌。所有患者腹部均未触及肿物。超声检查表明肿瘤直径为1.5～7.8 cm，平均为(3.4±1.6)cm。经过CT平扫加三期增强检查，肿瘤大小基本与超声相符。肿瘤术前分期为：T1期15例，T2期5例，T3期3例。术前行彩超、胸片、CT、MRI检查未发现肾静脉及腔静脉癌栓、肾门淋巴结转移及远处转移。

1.2手术方法 患者行全身麻醉，生效后置入导尿管。患者行侧卧位，对肾桥抬高并固定后消毒术区皮肤。取腋后线12肋下2.0 cm处做3～5 cm切口为第一操作孔。切开皮肤后，用电刀分开腰部肌层并推开腹膜，于腹膜后腔置入气囊并充气400～800 ml，维持3～ 5 min，扩张腹膜后腔隙并止血。然后于腋前线肋弓下2.0 cm 处做1 cm切口为第二操作孔，插入10 mm Trocar。于腋中线髂嵴上2.0 cm 处做1.0 cm 切口为第三操作孔，插入10 mm Trocar。于第一操作孔插入12 mm Trocar后形成等边三角形。 注入CO2气体，使得后腹腔气压维持为12 mmHg。利用超声刀分开肾周筋膜、脂肪囊，并对肾蒂进行分离。钛夹夹闭肾动脉近心端与肾上腺中心静脉，用超声刀切断，视具体情况确定是否切除同侧肾上腺。同时分离并切断输尿管。分离肾下极内侧至肾门，分离肾门周围结缔组织和血管鞘，完全游离肾脏。观察术野无活动性出血，关闭气腹机，拔出光源和Trocar，将第一操作孔延长至7 cm左右，从而取出肾周脂肪囊、肾蒂淋巴组织、肾及肿瘤。关闭切口及操作孔，留置腹膜后引流管，切口无菌敷料包扎。术后3、6、12 个月门诊复查腹部B超、X线胸片、肝肾功能及血常规。以后每年复查1次。

2 结 果

23例手术均成功。手术时间为38～250 min，平均为(106±43)min；术中出血量为50～ 450 ml，平均为(130±68)ml；术后下床活动时间为1～4 d，平均为(1.5±0.4)d；住院时间6～ 20 d，平均为(10.5±4.8)d。其中1例患者由于肿瘤直径过大(>7 cm)且与周围组织粘连而改开放手术。术后病理报告: 透明细胞性肾细胞癌16例，嗜酸细胞癌4例，乳头状肾细胞癌2例，肾腺癌1例。随访6～54个月，1例因肾癌肝转移14个月后死亡，其余无瘤生存。

3 讨 论

上个世纪90年代初，Clayman等人[2]成功开展了第1 例腹腔镜肾癌根治术。1993年，我国那彦群等[3]报道了首例腹腔镜肾切除术。此后，腹腔镜根治性肾切除术已逐渐为患者和泌尿外科医师所接受。腔镜具有放大作用，可减少术中损伤，超声刀可以便利地分离和暴露组织，并减少术中出血。相比于开放手术，腹腔镜肾癌根治术具有创伤小、恢复快等优点。在本组研究中，23例手术均成功，其优点具体如下：1)手术时间短，术中出血量低。手术时间为38～250 min，平均为(106 ± 43)min；术中出血量为50～ 450 ml，平均为(130 ± 68)ml。其出血量与2002年张旭等[4]报道的126 ml基本相当，少于其所报道的开放组平均出血量300 ml。出血量少对患者，尤其是老年人患者，术后恢复更为有利。2)术后恢复快，住院时间短：本组住院时间6～ 20 d，平均为(10.5 ± 4.8) d，与李军等[5]总结220例腹腔镜肾癌根治术相当。与腹腔镜手术切口小，术后恢复快有关。此外，腹腔镜肾癌根治术还能延长术后5年肿瘤患者实际生存率，如Permpongkosol等[6]发现术后5年肿瘤无复发者腹腔镜组为95%, 开放手术组为86%；术后5年实际生存率腹腔镜组为86%，开放组为75%。

结合文献报道，我们认为后腹腔镜肾癌根治术的适用症主要为体积较小的恶性肾癌，一般认为其直径应当<5 cm[7]。而对于>5 cm和T3的肿瘤能否进行腹腔镜下肾癌根治术仍具有较大争议。 Dillenburg认为对>7 cm肾癌行后腹腔镜根治性切除术仍是一种安全、有效的手术方法[8]。本组中肿瘤直径为1.5～7.8 cm，其中T3期5例。仅有1例患者由于肿瘤直径过大(>7 cm)且与周围组织粘连而改开放手术。所以我们认为肿瘤大小不是决定开放与腔镜手术的标准，但肿瘤体积过大会造成手术时间延长。因此我们认为对于体积过大、有淋巴转移、有静脉癌栓者最好行开放手术。肾癌根治术者是否进行淋巴结清扫目前还存在争议。Blom等人[9]发现行淋巴结清除术的患者相对于未行淋巴结清除术的患者, 并没有明显的生存优势，其疗效值得进一步研究探讨。

总结本研究中的23例经后腹腔镜根治性肾切除的经验, 我们认为手术成功的关键在于是否能够准确控制肾蒂血管，保持肾脏包膜及Gerota筋膜的完整性。在处理肾蒂时，首先术前根据影像学准确确定肾蒂位置。手术原则一般来说应该在游离肾脏前先结扎血管，从而整块切除肾脏。在游离肾脏前, 结扎肾脏动脉防止肿瘤血行播散。保持肾脏包膜及Gerota筋膜的完整, 以免肿瘤细胞局部种植, 降低术后局部肿瘤复发。在肾周筋膜外分离肾脏, 在肾门处分开肾周筋膜离断肾动静脉后在肾周筋膜外整块游离肾脏。

腹腔镜手术也有一定的缺点, 如学习掌握时间长，技术掌握难度大,仍主要在一些较大医院施行等。但整体说来，经腹腔途径腹腔镜肾癌根治术是一种安全有效的治疗方法，具有术中创伤小、术后恢复快等优点，值得临床推广。

[1] 郭海滨.肾癌的非手术治疗现状[J]. 西南军医, 2011, 13 (4):710-712.

[2] Clayman R V, Kavoussi L R, Soper N J,et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report[J]. J Urol, 2006, 146 (2): 278-282.

[3] 那彦群, 韩铁山, 杨勇. 腹腔镜肾切除1 例报告[J]. 中华外科杂志, 2008, 31 (3): 137-137.

[4] 张旭, 叶章群, 陈忠. 腹腔镜与开放手术行根治性肾切除术的效果比较[J]. 中华泌尿外科杂志, 2007, 23 (2): 97-99.

[5] 李军,吕文成,郝刚跃,等. 腹腔镜肾癌根治术220 例临床分析[J]. 中国医刊, 2008, 43 (9): 60-61.

[6] Permpongkosol S, Chan D Y, Link R E,et al. Long-term survival analysis after laparoscopic radical nephrectomy[J]. J Urol, 2005, 174(4 Pt 1): 1222-1225.

[7] Hallscheidt P J, Fink C, Haferkamp A, et al.Preoperative staging of renal cell carcinoma with inferior vena cava thrombus using multidetector CT and MRI: prospective study with histopathological correlation[J]. J Comput Assist Tomogr, 2005, 29 (1): 64-68.

[8] Dillenburg W, Poulakis V, Skriapas K, et al. Retroperitoneoscopic versus open surgical radical nephrectomy for large renal cell carcinoma in clinical stage cT2 or cT3a: quality of life, pain and reconvalescence[J]. Eur Urol, 2006, 49(2):314-322.

[9] Blom J H, van Poppel H, Marechal J M,et al. Radical nephrectomy with and without lymph-node dissection: final results of European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) randomized phase 3 trial 30881[J]. Eur Urol, 2009, 55(1): 28-34.