颅脑损伤的损伤时间与死亡时间问题探讨

隋成敏，李 栋

命案中损伤时间是被害人的身体遭受侵害后存活的时间，而死亡时间是被害人死后经过的时间。由此可见，损伤时间的推断对分析犯罪嫌疑人作案时间更加有意义。然而，目前法医检案中往往存在偏重于对死亡时间的研究而忽视对损伤时间分析的现象，在法医现场分析中仅对死亡时间进行阐述，使破案指挥员容易误认为死亡时间就是作案时间段而给侦查工作带来被动。尤其在被害人存在颅脑损伤的案件中，不同的损伤类型导致死亡过程长短不一，死亡时间和损伤时间差异很大，必须引起注意。作者结合3起均涉及颅脑损伤的凶杀案例谈谈关于损伤时间和死亡时间的体会。

1 案例资料

案例1：2009年1月7日7时50分，丁某(女，21岁)在某桥下运河中被发现，颈部勒有绷带，头皮有裂伤。经调查，丁某于1月6日凌晨1时左右下夜班后下落不明。①尸体检验：尸僵强，存在于全身各关节，尸斑淡，分布于身体背侧面及下肢部位，压之不易褪色，头部有3处类圆形塌陷性骨折。颅内有薄层硬膜外血肿，血肿表面干燥，与硬脑膜黏连，不易分离，左顶叶脑组织表面小灶性挫伤，脑实质内未见出血灶，小脑扁桃体无压迹，胃内容物稀糊状，重300 g，无有形成分，十二指肠内有少许同胃内容物相同成分，空、回肠全段空虚。死因为勒颈致机械性窒息。②死亡时间：根据尸僵、尸斑等早期尸体现象分析，其死亡时间应在1月6日下午。根据胃内有约300 g稀糊状无有形成分食物，空、回肠全段肠管空虚，分析其死亡距末次进食2 h以内。③损伤时间：死者有颅脑骨折伴硬膜外血肿，出血量局限，且血肿表面干燥，与硬膜黏连，不易分离，这说明颅脑损伤后存在出血，自发性止血及凝血过程，并出现了炎性反应，据此估计从颅脑损伤出血至死亡经过了12 h左右。④案件侦破情况：被害人6日凌晨1时30分下夜班途中遭犯罪嫌疑人用铁锤击伤头部，下午16时许被勒死，深夜12时左右抛尸。

案例2：2008年1月24日6时30分，某市加油站值班员余某(男，42岁)被发现死在值班室地面上。 ①尸体检验：尸斑浅淡，分布于身体背侧面，指压褪色，尸僵形成于大关节，人为破坏后可再形成。角膜清晰，鼻腔及右外耳道有血液流出。额部见开放型粉碎性颅骨骨折，部分碎骨片陷入颅内，硬膜外、硬膜下未见血肿，硬脑膜完整，双侧额叶广泛性脑挫伤，小脑扁桃体无压迹，颅前窝粉碎性骨折，右侧颞骨岩部骨折。肠管苍白，脾脏包膜皱缩，胃内可见少量咖啡色黏液性物质，无食物成分，十二指肠、空肠肠腔空虚，膀胱充盈，内有尿液450 mL。死因为颅脑损伤合并失血死亡。②死亡时间：根据尸体现象分析，其死亡时间应在24日凌晨3时30分许，死者胃、十二指肠及空肠空虚，死亡时间在末次正餐后6 h以上。③损伤时间：虽然被害人颅脑损伤的严重程度足以致死，但失血征像明显，说明脑损伤后长时间存在心跳活动，估计伤后存活时间至少1 h以上。④案件侦破情况：犯罪嫌疑人凌晨1时许作案。

案例3：2010年7月16日7时许，徐某(男，61岁)被发现死在卧室内地面上。①尸体检验：尸体旁有呕吐物100 g，可分辨出绿豆皮、豆瓣及少量米粒。前额及双侧额部多处头皮挫伤，口鼻腔内有血迹，尸斑暗红，轻压褪色，尸僵形成于肢体大关节，人为破坏后可再形成。额骨、顶骨、双侧颞骨粉碎性骨折，硬膜外、硬膜下有血肿伴脑挫伤，脑组织水肿，一侧小脑扁桃体压迹明显，颅前窝粉碎性骨折。胃内及十二指肠无食物成分，空肠下段见食糜。死因为颅脑损伤。②死亡时间：根据尸体现象分析，其死亡时间应在7月16日凌晨2时至3时。③损伤时间：根据现场呕吐物的量及形状分析，颅脑损伤引起呕吐应在末次进餐5 h左右，推断损伤时间应为凌晨1 h以前。④案件破获情况：犯罪嫌疑人凌晨12时许作案。

2 讨论

脑损伤致人死亡主要是由于脑挫伤或颅内血肿造成脑血液循环障碍及血流淤滞，产生颅内压增高，使毛细血管和静脉循环阻力增加。由于静脉回流进行性淤滞及静脉内压增高而引起脑血管机械性扩张，脑血流量减少，造成脑组织缺氧及脑组织代谢失调，产生二氧化碳蓄积，使脑血管壁的张力减低。由于脑组织缺氧而导致丘脑下部功能紊乱，更促进血管扩张及血流淤滞，从而加速脑组织缺氧，并加重脑水肿。由于脑血流淤滞的不断增加，导致脑脊液分泌量增加和吸收减少，遂造成脑脊液的产生和吸收间的平衡失调，更促进脑水肿。由于脑水肿的不断加重，遂发生脑疝压迫脑干。另外，颅内血肿本身占据一定体积，使脑组织受压及脑水肿不断加重，遂发生脑组织移位，首先与血肿邻近的脑组织受压最早也最重，依次向压力较低或抵抗力薄弱的部位移动。由于脑疝压迫脑干，并使脑干沿其长轴扭转变形、拉长，造成脑干急性缺血、水肿及出血等器质性损伤，此时受伤人呈昏迷状态。在脑干功能代偿阶段呼吸深而慢，脉搏徐缓，血压升高，当脑干功能衰竭时，呼吸、心跳停止。

颅脑损伤后是否导致死亡以及死亡过程的长短取决于颅内压增高的程度和速度，脑损伤后可以导致被害人意识障碍，但呼吸心跳可以长时间存在，这也是所检验的个体反映出损伤时间和死亡时间存在差异的根本原因。颅内出血局限，脑组织损伤轻，颅内压增高不明显，被害人伤后可长时间存活甚至不直接导致死亡。案例1中，被害人虽然有颅脑损伤，但死因为机械性窒息，其颅内血肿的形态学改变客观上提示了被侵害时间至死亡时间间隔。针对某些开放型颅脑损伤，尽管脑组织损伤严重、出血多，但颅腔内容物直接与颅外相通，颅内压得以释放，因压迫产生的脑干损伤出现就相对较晚，被害人呼吸、心跳可长时间存在。案例2中，被害人颅内出血通过创口流到颅外，而且骨折处形成颅骨“减压窗”，脑干无明显受压，由于心跳长时间存在，所以同时表现出明显的失血征像，从侧面反映出从损伤到死亡的时间过程。反之，闭合性严重颅脑损伤，硬脑膜完整无损，颅内容物不与颅外相通，颅内出血多，脑水肿严重，颅内压升高快，易形成脑疝压迫脑干，从而导致直接快速死亡。此类案件，分析损伤时间与死亡时间的间隔有一定难度，要结合现场调查和勘查综合判断。案例3中，被害人颅脑损伤后因颅内压增高引起呕吐，通过对现场遗留呕吐物的性状进行分析，间接评估出损伤的时间。