经电子支气管镜支架置入治疗中央气道狭窄并发症的防治策略

唐从发

(江西九江学院附属医院呼吸内科,江西九江,332000)

各种原因(如气道恶性肿瘤、气道内膜结核、气道手术瘢痕狭窄、气管软化、甲状腺或食管肿物浸润压迫等)所致气管或者支气管狭窄在临床上较为常见,少数危重患者随时都有窒息的可能。通过局部有效治疗能迅速改善患者的通气功能,可为后续治疗创造条件。文献[1-3]报道的局部治疗方法主要有腔内放射疗法、激光疗法、光动力学疗法和气道支架置入等。支架置入是缓解气道狭窄的重要手段,大量临床研究[4-6]已证实其疗效是肯定的,但有关气道支架置入并发症的研究较少。本研究探讨25例经电子支气管镜支架置入治疗中央气道狭窄患者的并发症发生情况,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取本院呼吸内科收治的住院中央气道狭窄患者25例,其中男 14例,女11例;年龄 50～68岁,平均62.6岁;气道狭窄原因包括支气管肺癌14例,食管癌浸润气管和(或)支气管4例,甲状腺癌浸润气管2例,气管支气管腺样囊性癌2例,气管淋巴瘤1例,支气管内膜结核2例;狭窄部位包括气管12例,单独左主支气管4例,单独右主支气管5例,气管合并左主支气管1例,气管合并右主支气管2例,气管合并左、右主支气管1例;既往病史包括冠心病2例,心律失常1例,高血压病9例,糖尿病6例。25例患者均有不同程度的咳嗽、呼吸困难及胸闷等症状。所有患者行支架置入前均签署知情同意书。

1.2 材料与器械

采用南京微创医学科技有限公司生产的镍钛记忆合金覆膜支架或裸支架,ERBE ICC200高频电发生装置(配备APC),球囊扩展器。所用内镜为Olympus BF-1T260型电子支气管镜、冷光源及电视系统、氧气、负压吸引器、心电监护仪、必要的急救药品及设备等。

1.3 术前准备

治疗前详细观察患者的胸部CT,了解病变的性质、程度和范围及其与周围结构的关系,检测患者的血常规、血型、凝血功能、心电图、血气分析等,估计患者可耐受后才进行操作。术前禁食禁饮6～8 h,予2%利多卡因鼻腔、咽喉部及气管、支气管喷入行黏膜表面麻醉,术中必要时可追加麻醉,待麻醉效果满意后方开始治疗。治疗全程行心电监测及血氧饱和度监测。

1.4 支架置入过程

患者一般取仰卧位,行高流量吸氧,保证其自主呼吸及意识。支气管镜常规经鼻腔插入(鼻腔狭窄者经口插入)至气道狭窄处,先确认狭窄范围及远端各支气管是否通畅以确保支架置入的有效性。若狭窄处支气管镜无法通过,则先行球囊扩张至内镜可通过。确认狭窄远端支气管通畅后由内镜活检孔置入导丝并越过狭窄处约1～2 cm,固定导丝,退出支气管镜,将适当规格的装有支架的推送器沿导丝经鼻(或口)插入气管,同时再次经口腔插入支气管镜同步监视,此时需密切观察患者生命体征及意识状态,到达狭窄处确认位置无误后,嘱患者屏住呼吸或进行浅慢呼吸从而尽量减小呼吸运动对支架位置的影响,于内镜直视下逐步释放支架,然后将推送器和导丝一并退出。镜下仔细观察支架位置是否合适,必要时进行位置调整或取出支架重新放置。若球囊扩张中出现局部出血,可用1∶10000肾上腺素或凝血酶1 KU直接镜下喷洒止血,或选择氩离子束凝固术(APC)止血。支架置入后嘱患者定期复查支气管镜,以了解支架位置并清除坏死物,放置覆膜支架者尤需如此。

2 结 果

25例患者均成功完成操作,共置入支架28枚,无术中死亡病例。支架置入后所有患者呼吸困难症状均明显缓解。术后12例患者出现了咳嗽、疼痛及异物感、咯血、支架移位、再狭窄、吞咽不适等一种或一种以上的并发症,其中以咳嗽、疼痛及异物感、咯血为多见;并发症发生率为48.0%,其中咳嗽4例(16.0%),疼痛及异物感5例(20.0%),咯血3例(12.0%),支架移位1例(4.0%),再狭窄1例(4.0%),吞咽不适1例(4.0%),经对症处理后大多可在1周左右消失或明显减轻,对患者生活质量无明显影响。

3 讨 论

腔内支架置入已经成为一种有效的治疗气道狭窄的方法,有关气道支架的应用最早可追溯到19世纪90年代,近20年来随着材料学的不断发展和可弯曲支气管镜在临床的普及,气道内支架置入才真正得以在临床中广泛应用[5]。气道支架置入的主要适应证有:①气管和段以上支气管的器质性狭窄;②气管支气管软化症,软骨薄弱;③气管及支气管瘘或裂口等[7]。中国多家医院也相继开展了支气管镜下的腔内支架置入技术,取得了良好的效果,但对其并发症的研究较少。通过总结25例中央气道狭窄患者经电子支气管镜支架置入治疗的并发症,作者发现较常见的术后并发症有咳嗽、疼痛及异物感、咯血、支架移位、再狭窄、吞咽不适等,且并发症均较轻,经积极处理后患者均可耐受。

术后咳嗽一般在治疗当日或次日可出现,患者大多可耐受,剧烈咳嗽少见。咳嗽的发生与支架对气管支气管黏膜的刺激、局部气管支气管黏膜充血水肿、肿物摩擦出血刺激等有关。此外,部分患者伴有的阻塞性肺炎本身也会引发咳嗽。大多患者无需特别处理,随着机体对支架的适应、坏死物的清除、局部炎症的好转,咳嗽症状可自行减轻。少数不能耐受者经应用止咳祛痰药物或糖皮质激素雾化吸入等可有效缓解。但少数剧烈咳嗽者要警惕是否存在支架移位,需及时行支气管镜复查,若出现移位需调整位置或取出支架后重新放置。

术后疼痛及异物感主要位于咽喉部和胸骨后,一般于手术当日即可出现,大多患者可耐受,无需特殊处理,大约5 d后可自行缓解。少数不能耐受者经给予消炎止痛药物、糖皮质激素雾化吸入后可获得缓解。

术后咯血多在术后当日或次日出现,出血量较少,大咯血少见。其原因主要有支架对肿瘤的摩擦作用、支架扩张对局部气管支气管黏膜血管的损伤等导致微小血管破裂而出血。术后应密切观察患者生命体征变化,并根据病情严重程度给予止血药物或支气管镜下止血治疗。患者一般在3～4 d后血痰、咯血停止。少数大咯血患者可能与支架摩擦损伤气管支气管周围大血管所致,此类患者大多抢救困难,很快窒息死亡。因此术前仔细阅片了解病灶与周围大血管的关系非常必要。

支架移位也是较常见的并发症之一,与支架规格选择不当、支架位置放置不当、术后患者剧烈咳嗽等有关。因此术前充分评估病灶的长度、形状及范围,选择适当直径、适当长度、适当形状的支架非常重要。文献报道一般要求支架长度超过狭窄段5～10 mm,气管狭窄选择直径18 mm的支架,支气管狭窄选择直径14 mm的支架;对于食管-气管瘘及气管内生肿瘤患者选择覆膜支架,外压型气道狭窄患者选择金属裸支架[8]。支架释放时应当在内镜直视下进行,确保支架卡在狭窄处而不易移位。术后患者咳嗽剧烈者应给予镇咳药物以预防由剧咳所致的支架移位。出现支架移位者应当予以调整位置或者取出支架重新放置。

再狭窄大多发生于支架置入后1月左右,与支架上、下极肉芽组织过多生长、肿瘤侵蚀并长入支架金属网内及黏稠痰液堵塞等有关。预防方面,对于肿瘤所致气道狭窄患者选择覆膜支架可减缓肿瘤侵蚀长入支架金属网眼内;对于外压性气道狭窄患者选择金属裸支架,既可扩张气道,同时支架又可被气道黏膜上皮化从而保留了排痰功能[9]。治疗方面,肉芽组织可行高频电凝消融、APC消融、冷冻治疗等。有文献报道采用再次置入被膜支架压迫新生组织,3～5 d后回收该被膜支架,活检钳清除坏死组织,狭窄部气道可恢复通畅[8]。对于肿瘤侵蚀并长入支架腔内者亦可采取高频电凝消融、APC消融、冷冻治疗等手段,效果不佳者可考虑再次置入覆膜支架。因覆膜支架不能形成局部上皮化,应加强排痰,定期行支气管镜复查清理可预防痰液黏稠所致呼吸不畅。

术后1例吞咽不适考虑因气道支架膨胀压迫食管壁所致。预防方面,选择适当直径、适当规格的支架。治疗方面,若气道支架需长期放置,且病人出现明显食管外压性狭窄者予放置食管支架;若气道良性狭窄,则于适当时间取出气道支架既可。另外有文献[10-11]报道因支架位置放置过高致声门关闭不全而引起严重误咽呛咳及支架引起气道穿孔致纵隔气肿等病例,也应引起足够的重视。

综上所述,经电子支气管镜支架置入治疗中央气道狭窄在直视下进行,能够最大限度地确保支架位置精确,同时可进行支气管腔内坏死物的清理,具有疗效确切、损伤小、并发症轻的特点,能提高中央气道狭窄患者的生活质量,为后续治疗创造有利的条件。

[1]SANTOS R S,RAFTOPOULOS Y,KEENAN R J,et al.Bronchoscopic palliation of primary lung cancer:single or multimodality therapy[J].Surg Endosc,2004,18(6):931.

[2]METHA A C,LEE K Y,CORDASACO E M,et al.Concentric tracheal and subglottic stenosis.Management using the Nd-YAG laser for mucosal sparing followed by gentledilation[J].Chest,1993,104(3):673.

[3]孔焱,傅应云,邱晨.经纤维支气管镜肺活检的并发症防治及护理[J].广东医学,2001,(2):258.

[4]胡建林,杨和平.气道支架治疗的进展[J].第三军医大学学报,2004,26(11):1019.

[5]周昕.气管支架及人工气管材料的应用[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(21):3923.

[6]郑婵如,吴少银,吴燕丹.纤维支气管镜检查后并发症原因分析及对策处理[J].广东医学,2007,(5):525.

[7]李强.呼吸内镜学[M].上海:上海科学技术出版社,2003:268.

[8]程义局,朱辉,王可.电子支气管镜引导镍钛记忆合金支架置入治疗恶性肿瘤致严重大气道狭窄[J].山东医药,2011,51(42):68.

[9]陈正贤,郭纪全,王首红,等.短期气道内支架治疗恶性气道阻塞[J].中华内科杂志,2000,39(11):757.

[10]张宇,石芳,李筱明,等.气管内放置支架后并发严重误咽呛咳2例[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2011,11(1):35.

[11]WOOD D E,LIU Y H,VALLIERES E,et al.Airway stenting for malignant and benign tracheobronchial stenosis[J].Ann Thorac Surg,2003,76:167.