肛瘘术后复发的原因及对策

蔡招林 刘向伟 赵丽珠

(汕头市中心医院外科门诊，广东 汕头 515031)

肛瘘是肛肠科常见疾病及多发病，我院自2003年10月至2011年10月收治563例肛瘘经手术切开挂线治疗的患者，现将情况汇报如下。

1 资料方法

1.1一般资料 本组病例男性381例，女性182例；最小年龄13岁，最大年龄70岁，平均年龄40.5岁。

1.2临床分类 诊断标准参照2002年中华医药学会肛肠分会制定，根据瘘管位置分类，即以肛管外括约肌深部为标志，瘘管位于齿状线以下为低位肛瘘，位于齿状线以上为高位肛瘘[1]。本组肛瘘563例，其中低位单纯性肛瘘249例，低位复杂性肛瘘191例，高位单纯性肛瘘87例，高位复杂性肛瘘36例。

1.3治疗方法：

(1)术前治疗 所有病例全部于门诊手术，术前君行血常规、血液生化、胸部X线透视、心电图检查。发现合并症者先行内科处理后手术治疗；术前排空大、小便；避免空腹手术。

(2)术中治疗 取屈膝侧卧位，双膝屈于胸前，常规消毒铺巾，用0.5%利多卡因30～40ml(适当加入肾上腺素0.25～0.5 mg)进行肛门局部菱形麻醉；注意麻药注射过程要缓慢进行，避免将麻醉药注入血管，让麻药充分浸润肛门括约肌周围；待麻醉成功后开始手术治疗。按不同病例选择不同手术方法，单纯性肛瘘行切开挂线术，复杂性肛瘘行支管切开扩置引流、主管挂线术，多个内口者予挂多条线；挂线的松紧度视肛瘘情况而定，低位单纯性肛瘘者挂线可较紧，高位单纯性肛瘘及复杂性肛瘘挂线松紧度应较松；使橡皮筋成为引流为主，弹力切割为辅；待支管愈合后再依次紧线[2]。

(3)术后治疗 所有病例术后予门诊输注抗生素抗感染治疗3天，待手术创口水肿消褪后改为口服抗生素；疼痛者予口服止痛剂，用1:5000高锰酸钾溶液坐浴20min，每天4-5次；保持大便通畅。并于术后第1天、第3天回院复诊，观察术后疼痛、出血、创口水肿感染等情况；以后每周回院复诊，必要时调整橡皮筋的松紧度，每周换药1-2次直至伤口至痊愈。

2 结 果

2.1所有563例患者手中无出现麻醉意外、大出血；术后第1天、第3天复诊无出现大出血、明显的切口感染等并发症；287例在复诊换药过程中需紧线1-3次，每次相隔约7-10天；其中538例经3-8周时间的治疗，一次手术治愈(治愈率约95.6%)；25例复发需再次手术治疗(复发率约4.44%)；术中发现14例从原内口处复发，6例于支管处复发，3例于支管与主管交界处，2例因创口假愈合引发；复发病例中23例经再次手术后痊愈出院，2例再次手术后仍创口不愈合。经瘘管病理检查证实为结核性肛瘘。

3 讨 论

肛瘘是肛肠科的常见病及多发病，常见的病因是由于肛隐窝处反复的炎性刺激引起窦腺感染，继而形成肛窦炎，进一步在肛门直肠各间隙形成肛周脓肿，如早期手术切开脓肿引流可及时减轻中毒症状，病防止间隙内脓肿蔓延到其他间隙而导致疾病复杂化，但是无论手术切开或脓肿破溃最终均转变为肛瘘[3]。

其临床症状表现为：反复发作的肛周肿痛、破溃后流脓水为主症。手术时治疗肛瘘的主要手段，手术方法有多种多样[4-5]；但基本原则是：去除病灶，引流通畅，尽可能减少肛管括约肌损伤，保护肛门功能。因此掌握肛瘘的病因、发病机制，肛瘘瘘管走向，及肛瘘有关解剖学知识是正确诊治肛瘘的关键性步骤。根据不同病例灵活选用不同的手术方法及其重要。我们队单纯性肛瘘采用切开挂线，复杂性肛瘘采用支管切开旷置引流、主管挂线术，多个内口者予挂多条线；通过控制橡皮筋的松紧度，达到调控肛门括约肌的弹性切割过程，当肛瘘内口位置较高、创面较大、支管较多。内芽组织生长缓慢时，橡皮筋以引流为主、弹力切割为辅，待支管愈合后再依次紧线。反之，对低位单纯性肛瘘者挂线可较紧，使橡皮筋的作用为弹力切割为主，避免直接切断括约肌损害肛门功能；因而最大程度的减少肛门括约肌的损伤，保护了肛门功能[2]，取得较好的治疗效果。本组病例中仍然有25例复发。我们队复发病例进行总结分析，认为手术治疗肛瘘应注意：(1)术前应诊断明确，排除结核性肛瘘、溃疡性结肠炎合并肛瘘、克隆恩病肛瘘的病例；(2)术中应准确寻找和处理内口；(3)支管应尽可能的切除或切开旷置引流，避免产生死腔；(4)术后挂线时橡皮筋张力松紧应适度；(5)术后应注意定期复诊换药至痊愈，避免创口假愈合。

[1] 张有生，李春雨. 实用中国肛肠外科学[M].北京：人们军医出版社，2009，7：199-201.

[2] 刘向伟，赵丽珠，周文宇.手术切开挂线治疗肛瘘458例临床分析[J].中国基层医药，2011，18(7)：946.

[3] 熊贵玉. 肛瘘发病机制与手术失败的对策[J].亚太传统医药，2008，4(10)：115.

[4] 竺平，谷云飞，杨柏霖. 复杂性肛瘘手术治疗的现存问题及对策[J].中西医结合学报，2009，7(12)：1101.

[5] 刘文清. 现代肛瘘手术治疗进展[J].吉林医学，2010，31(17)：2675.