大直径第四代陶瓷假体在人工全髋关节置换术后早期不稳定翻修术中的应用

孙文阁 周勇刚 孙长鲛

(1.江苏省昆山市中医医院骨科，江苏 昆山 215300; 2. 解放军总医院骨科医院，北京 100853)

髋关节置换是治疗终末期髋关节疾患的有效手段，随着初次THA手术数量的日趋增加, 手术逐渐被用于年青及活动量更大的患者, 因此翻修手术的数量呈现出不断增加的趋势[1]。术后不稳定是人工全髋关节置换术后常见的并发症之一，一旦发生应及时行髋关节翻修术,解放军总医院于2011年3月至2012年9月应用大直径第四代陶瓷假体治疗全髋关节置换术后早期不稳定患者18例。取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

18例发生人工全髋关节置换术后早期不稳定的病例均于2011年1月至2012年6月期间于外院接受人工全髋关节置换术，其中男10例，女8例，年龄27～52岁，平均年龄43岁，包括股骨头坏死4例，类风湿性关节炎4例，股骨颈骨折头坏死5例，强直性脊柱炎5例，确诊松动时间为1月至术后半年不等。术后采用Harris评分进行髋关节功能评定。

1.2方 法

手术方法，麻醉成功后,患者取患侧卧位。取患髋关节后外侧切口,起自大转子上方4.0 cm沿臀大肌纤维方向至股骨大转子下方8.0 cm处,长约14 cm，逐层切开皮肤、皮下组织,阔筋膜张肌,显露股骨大粗隆,于大粗隆后方钝性分离臀大肌,显露外旋肌群,于转子间窝处切断并牵开外旋肌群,保护坐骨神经。钝性分离髋关节囊外的脂肪组织,暴露关节囊并切开,留标本送细菌培养及药物敏感试验，留取疤痕组织送冰冻，脱位髋关节，检查股骨柄假体有无松动迹象，如有松动，则取出更换假体，如无松动，则给予保留。清理髋臼周围瘢痕组织，根据髋臼稳定与否决定是否更换髋臼假体，清理髋臼内生物膜。根据病理结果，如中性粒细胞<5个/10 HPF。决定行翻修术。大量生理盐水冲洗创面。拉钩使髋臼充分显露,清理髋臼内的软组织。依次用38 mm～60 mm髋臼锉保持外翻40°前倾20°磨削髋臼，清净磨削的碎屑,于外翻40°前倾20°方向打入非骨水泥型直径为60mm Pinnacle金属外杯,于前上方钻孔拧入一枚6.5×40 mm螺钉，于臼杯上方分别钻孔拧入两枚合适的螺钉。安装D=60 mm，d=36 mm陶瓷内杯。取下原来的股骨头假体，安装加标准型球头试模，复位后查关节紧张度良好,屈髋90°并内旋45°检查髋关节稳定无脱位。取出试模,安装直径为36mm陶瓷股骨头假体,复位后查髋关节稳定。2号爱昔邦线在大粗隆上钻孔给予臀中肌重建。查无活动性出血,冲洗切口,置入1枚引流管,清点纱布、器械无误,缝合外旋肌群、阔筋膜张肌,皮下,皮肤,无菌敷料包扎切口。术后常规应用抗生素1 周，留置负压引流管1～2 d 后拔除，术后1周使用步行器部分负重行走，4周后患肢负重行走。

2 结 果

所有伤口均一期愈合。术后摄X线片示假体位置及形态良好。随访时间6个月～18月，平均8个月。患肢功能良好，无髋关节疼痛，Harris 评分术前平均44.6 分， 术后平均87.4 分，X 线复查髋臼及股骨侧均无松动发生。

3 讨 论

全髋关节置换术是治疗髋部肿瘤、晚期股骨头坏死、老年股骨颈骨折、强直性脊柱炎髋关节强直、髋关节退行性关节炎等疾病的首选治疗方法[2]。

造成术后松动的手术操作因素主要包括三方面[3-5]：①手术人路的选择，全髋关节置换术的入路包括外侧入路、侧前方入路和侧后方入路，其中侧前方入路由于术中患者取仰卧位，术者可触及双侧髂前上棘以作定位，所以不易发生术后松动，而侧后方入路术中切断髋部外旋肌群，易使人工髋关节向后侧松动，但侧后方入路出血少，容易显露术野，故也是全髋关节置换术的常用手术入路。②假体安放位置不恰当，髋臼位置、假体颈干角、前倾角等不理想。手术操作不够精细，准确，假体质量本身存在无法个体化匹配。③异物影响假体复位，骨赘．多余的骨水泥均可妨碍人工关节活动，造成假体不能复位，最终松动脱位。④规范手术技巧，对个体差异的处理，术前仔细读片，制定手术方案，特别是已经翻修过的患者，术前长期不能生活自理的患者，将手术难度及意外考虑周全。

对于髋关节置换术后处不稳定的理常通过增加股骨头颈比来减少假体撞击，增加髋关节无撞击的活动范围，在假体没有发生撞击时增加脱出距离(jump distance)，可有效降低脱位率。BIOLOX? delta 是一种新型陶瓷复合材料，依靠氧化锆增韧效果结合增添的板状晶体，从而改善氧化铝基体的性质。使陶瓷材料具有更强的硬度、韧性和抗碎裂能力，使陶瓷在设计加工上更加灵活，可以使用更大的陶瓷头和更薄的陶瓷内衬以增加髋关节的稳定性。临床研究表明，使用32 mm或36 mm的大直径球头可明显降低脱位风险。Zagra[3]等进行一项为期两年的随机、对照、前瞻性研究发现，相对于28 mm的球头(共151例，7例脱位，占4．64%)，使用36mm球头发生脱位风险显著降低(共225例，2例脱位。占0．88%)。这表明大直径球头可进一步增大关节活动度，降低关节脱位风险．提高陶瓷关节假体的耐用性和安全性。

另外，陶瓷材料具有良好的生物相容性、出色的耐磨损性能和高强度。Sedel[6]等报告陶瓷髋的临床平均磨损率是3 p,m/年，较金属对聚乙烯假体低近百倍。陶瓷部件磨损微粒表现出的生物学惰性也使其较少引起细胞反应和骨溶解。这些特性使得陶瓷髋对年轻、活跃程度高的病人具有巨大的优势。陶瓷髋的另一个优点是在不显著增加磨损量的前提下使大尺寸球头的应用成为可能，进而增加关节活动范围并降低脱位率[7]。

本组病例年龄27～52岁，平均年龄43岁，均为年轻病例，选用第四代大直径陶瓷假体，取得了满意的疗效。与病例及假体的选择直接有关。

总之，第四代大直径陶瓷假体可显著降低人工髋关节翻修术后关节的脱位率。采用第四代大直径陶瓷假体进行髋关节翻修是一种可靠的方法。

[1] 周勇刚, 王岩. 全髋关节置换术后并发症是影响患者满意度的最主要原因[J]. 中华关节外科杂志 电子版, 2008, 2( 5) : 479-483.

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[6] Zagra L Giaeometti Ceroni R Corbella M．THA Ceramic-ceramic coupling：the evaluation of the dislocation rate with bigger heads Lazennec H，Dietrich M．Bioceramies in joint arthroplasty[J]．Berlin：Springer- Verlng,2004，2：163-169．

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