医生应将动态血压监测作为高血压患者的常规检查

□文 那开宪

笔者曾诊治过一位62岁的女性患者，该患者在退休后总感到头晕、颈部不适，特别是晨起和上午，不适感更为明显，下午则略有缓和。该患者多次到医院检测血压，均显示正常，做颈椎片仅显示轻度骨质增生。该患者还在多家医院做过3次脑CT，2次脑核磁，均未发现异常，做脑部血管造影，也未发现异常，只是诊断为脑供血不足。该患者服用过很多西药，均不见好转，转投中医医院寻求中医治疗。服用了四五十剂中药，也无明显疗效。

笔者接触到该患者后仔细询问了其病史，发现该患者有家族高血压遗传史。尽管该患者白天多次测量血压均在正常范围，但从未在清晨时段测量过血压。根据其病症特点，笔者嘱咐该患者做24小时血压监测（动态血压监测），在遭到患者拒绝后改为在凌晨醒来时测量一次。半个月后，该患者再次来到笔者处看病，并告诉笔者，自从上次看病后，她抱着试试看的心态，在凌晨测了几次血压，均为150/90mmHg。等她洗漱完毕吃完早饭后再次测量，则血压正常。由于连续几次凌晨测量时血压均在150/90mmHg，她吩咐丈夫每天在凌晨1点左右给她测量血压，不想那时血压竟高达160/110mmHg，凌晨5时左右测量则变为160/90mmHg。得出这一结果后，该患者主动要求做动态血压监测。经过一段时间的动态血压监测，最后得知该患者为夜间高血压：每天从晚上11时左右血压开始升高，凌晨2～3点达到高峰（160～170/90～100mmHg），尔后血压逐步下降，到早上6时许回复正常。

根据该患者的动态血压情况，笔者嘱咐其每晚睡前服用一次降压药物（尼群地平），经治疗，该患者的头晕、头胀症状明显好转，并于服药后的第二周头晕头胀状况消失。再做动态血压监测，夜间血压已经恢复正常，呈现勺型血压特点。由于该患者的血压仅表现为夜间高而白天正常，笔者只要求其服用短效制剂，而非一天一片的长效降压药。

笔者认为，医生在接触到这类具有头晕、头胀为主要症状，又有高血压家族史的患者时，应该常规做动态血压监测。如果上述患者最初出现病症时就有常规动态血压监测，就不会使其在近两年内反复进行盲目检查和盲目治疗，大大减轻患者的痛苦。临床实践表明，老年人血压昼夜节律异常的发生率相当高，需要应用动态血压监测来了解血压昼夜波动情况，并根据其监测情况做早期干预，以利于保护患者靶器官和预防心脑血管疾病，提高患者的生存质量。

当前国内外的高血压治疗指南，已经将动态血压监测提高到一个相当高的高度。其优势包括：第一，去除了偶测血压的偶然性，避免了情绪、运动、进食、吸烟、饮酒等因素影响血压，具有更好地重复性，较为客观真实地反映患者血压情况。可发现偶测血压不易发现的血压升高患者，尤其是对于夜间血压升高者，能够明确诊断高血压。第二，动态血压监测可以获得更多的血压数据，显示出每天24小时的平均血压，以及血压升高时间所占比例，一定时间内血压升高的总和等。可全面地反映血压在全天内的变化规律。第三，动态血压监测和诊室测血压相比，具有方便、变异性小、能测量24小时血压等特点，对高血压的诊断、预测靶器官损害、评价降压治疗的疗效具有重要作用。对“白大衣”高血压、隐匿性高血压、早期无症状高血压和临界高血压患者，提高了检出率，并可使其得到及时治疗。第四，动态血压监测有助于诊断体位性低血压及饭后低血压，避免患者在低血压状态时服用降压药。第五，妊娠妇女中“白大衣”高血压的发生率可达到30%，有研究发现，“白大衣”高血压的妊娠妇女进行剖宫产的比率明显升高。因此对妊娠产妇进行动态血压监测，对正确治疗有指导意义。第六，动态血压能正确评价药物的剂量和疗效之间的关系，能准确反映药物的降血压效应，可指导临床调整剂量及其给药的时间。第七，动态血压对判断预后有重要意义。与常规血压相比，24小时平均血压水平高者其病死率及第一次心血管疾病发病率，均高于24小时平均血压偏低者。特别是50岁以下，舒张压＜ 105mmHg，而以往无心血管疾病发作者，测量动态血压更有意义。目前在临床上，人们对动态血压监测的意义还认识不足，因此，应当认真遵循高血压治疗指南，将动态血压监测作为诊断高血压的关键手段。

延伸阅读：动态血压监测适应症

1.有头昏、头痛等可能由高血压引起的症状需鉴别诊断者；2.偶测血压升高，疑患有高血压，需明确诊断者；3.未经治疗、治疗中，或治疗效果不好的高血压病人；4.血压不稳定者；5.顽固性高血压及初发性高血压患者；6.低危险因素的“诊室高血压”白大衣效应患者。