腰椎间盘突出症患者术后肢体功能康复的护理进展

夏 瑶，陈 洁

(上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011)

腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性，纤维环破裂后髓核组织突出，刺激或压迫相邻组织而出现的一系列以腰腿痛为主要临床表现的一种综合征，是骨科常见病之一［1］。当患者神经损伤症状明显，且严重影响工作和生活时，须行腰椎间盘髓核摘除术，彻底清除压迫神经的突出髓核组织，松解神经根。虽然手术能极大得减轻患者痛苦，但是有研究资料显示，术后仍有约45%的患者残留腰痛，约有30%残留腿痛，皆与缺乏系统的康复锻炼有关［2］。另一方面，我国目前有相当一部分护士不能掌握正确的康复护理技能。李娟等［3］在对上海15 所医院33 个骨科病区的康复护理工作进行调查后发现，约有91.3%的骨科病区未制定相关疾病的康复护理工作流程，59.26%的病区未将康复护理纳入日常的科内业务学习中。因此，护理人员如何正确运用康复护理手段来指导患者术后行肢体功能锻炼，以巩固并增强手术疗效，避免腰腿痛残留，就显得尤为重要了［4］。现将腰椎间盘突出症患者术后肢体功能锻炼的康复护理进展综述如下。

1 腰椎间盘突出症患者的现状

1.1 腰椎间盘突出症的发生状况 腰椎间盘突出症为骨科临床常见病，约占门诊下腰痛患者的10%～15%，占因腰腿痛而住院的骨科患者25%～40%［1］。王国基等［5］采用流行病学研究方法对湖南省内4 个地级市人群进行调查后发现，腰椎间盘突出症发病率最高的年龄段为25～55 岁，其中重体力劳动者、车辆驾驶员及教师为高危人群。近年来研究发现，护理人员由于工作关系，长期保持不良姿势，腰椎间盘突出症的发病率正呈逐年增高的趋势［6］。陈红娟［7］随机抽取浙江省东阳市的医院护理人员2 154 名，使用问卷调查及骨科诊断证明的研究方式，结果发现，该病的发病率占16.7%。

1.2 腰椎间盘突出症患者术后肢体功能恢复现状Pearson 等［8］对63 例腰椎间盘突出症术后患者进行长达10 年的调查发现，残留下腰痛者占74.6%，其中疼痛严重者占12.7%，并且以小于35 岁的患者居多。欧阳颀等［9］对68 例腰椎间盘突出症术后患者恢复情况进行跟踪研究后发现，偶有下肢疼痛或麻木者7 例，术后症状无改善者4 例，且均与术后缺乏康复训练有关。王丙刚等［10］报道，腰椎间盘突出症患者行手术治疗后3.5 年，肢体功能的平均改善率为54.53%。

2 患者术后肢体功能恢复的影响因素评价方法

2.1 影响因素

2.1.1 手术方式 不同的手术方式，对术后疗效的影响有显著的不同。陈伯华等［11］对1 040 例腰椎间盘突出症患者术后采用中华医学会骨科学分会脊柱学组腰背痛手术评定方式来分析不同术式的疗效，经过5 年随访后发现，开窗髓核摘除术由于手术创伤小，术后恢复较快，优良率达93%，为疗效最佳;半椎板切除减压术为86.2%;全椎板切除减压术由于手术创伤较大，易影响脊柱的稳定性，术后患者康复时间较长，优良率为76.7%。

2.1.2 疾病状态 朱艺成等［12］研究发现，腰椎间盘突出症的发病年限、次数和多平面的突出对患者术后康复具有显著影响。由于术前多关节的椎间盘突出，导致腰椎不稳严重，多个神经根受到压迫。即使通过手术解除神经压迫，术后仍需要较长时间使神经修复，逐渐缓解原有的症状体征。

2.1.3 年龄 随着患者年龄的增长，其康复效果随之降低。柴荣峰［13］研究报道，康复效果最好的年龄段为30～40 岁。由于疾病迁延反复，恢复时间长，加之骨质疏松，术后康复效果最差的为超过50 岁的患者。

2.1.4 焦虑及抑郁 侯明等［14］采用自评焦虑量表(SAS)和自评抑郁量表(SDS)对60 例接受手术治疗的腰椎间盘突出症患者术前进行心理评估，并根据评分结果分为正常组、焦虑组和抑郁组。运用日本骨科学会下腰痛疾患疗效评定(Japanese Orthopaedics Association Scoring System，JOA)对3 组患者术后的改善率进行比较，结果显示，焦虑组和抑郁组的改善率明显低于正常组。由于患者长期受到腰腿痛症状的困扰，病程的反复，极易出现焦虑抑郁等一系列的情绪变化，从而导致康复效果降低［15］。

2.2 评价方法

2.2.1 JOA 评分 下腰痛JOA 评分是由日本骨科学会创建，是目前临床上应用较为广泛的定量评定法［16］。该评分表可用于评价术前下腰痛的严重程度和术后的改善效果，也可用于评定患者日常活动能力及生活质量。评定的内容主要包括主观症状、临床体征、日常活动受限度以及膀胱功能4 个方面，所占分值分别为9 分、6 分、14 分和-6 分。正常者为满分29 分，分数越高，说明腰椎功能越好。将评定得出的术前评分和术后评分用于计算改善率，改善率=［(术后评分－术前评分)/(29－ 术前评分)］× 100%。改善率100%为治愈，大于60%是显效，25%～60%是有效，小于25%是无效。改善率可用于反映术后腰椎功能的疗效评价。

2.2.2 Oswestry 功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)［17］ODI 指数是用于腰痛患者对自身功能状况的量化评定标准，广泛运用于国内外脊柱外科领域。该评价指数由John O’Brien 和Fairbank 在1976年共同研发。原表内有10 项内容，后由郑光新等进行翻译制成中文版，考虑到国人含蓄，因而删除了性生活一项，所以现调查表内共有9 项内容。该量表共有3方面9 项内容，分别为疼痛(疼痛程度、痛对睡眠影响)，单项功能(提物、行走、坐、站立)和个人综合功能(日常自理能力、社会活动、郊游)。每个项目6 个备选答案，0 分为无任何障碍，5 分为有明显功能障碍。将所得分值相加，计算占总分45 分的百分比，越接近100%，功能障碍越严重，0%为正常。

2.2.3 健康调查简易量表(Medical Outcomes Survey Short Form 36，SF-36)［18］SF-36 是通过测定腰椎间盘突出症患者的生理、心理、社会功能和躯体疼痛，来评估患者的生命质量。SF-36 的评估内容包括8 个维度共36 个问题，分别为生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会职能、情感职能和精神健康。每个维度满分为100 分，分数越高说明生命质量越高［19］。可予患者入院后及手术后进行评估，以了解其哪方面欠缺，护理人员可根据所得结果，予以针对性地个体化护理干预，尽可能满足患者需求，减轻痛苦，进一步提高其生活质量。

2.2.4 目测类比疼痛评分法(Visual Analogous Scale，VAS)［20］该评分法用于评估患者治疗前后腰腿疼痛程度及改善情况，是临床上常用的疼痛强度评估方法。具体评定方法是在一根长度为10 cm 的直线上，一端0 cm 表示无痛，另一端10 cm 表示剧痛，由患者根据自身的主观疼痛状况在直线上标出相应的刻度，此刻度即代表患者的疼痛程度。不同的刻度代表不同的疼痛强度:0～3 cm 为轻微疼痛，可以耐受;4～6 cm 为中度疼痛，影响睡眠;7～10 cm 为重度疼痛，难以忍受。该方法对于患者简单易懂，直观灵敏，具有很强的对比性，无需患者用语言来表达疼痛程度。

3 手术后肢体功能恢复的康复护理

3.1 直腿抬高 陈莉珍等［21］研究表明，术后早期行直腿抬高能有效防止神经根粘连，减少腰腿痛残留，改善焦虑程度，提高手术疗效，但对于直腿抬高的角度没有明确的规定。陈文等［22］将88 例腰椎间盘突出症患者术后行直腿抬高的角度对手术疗效的影响进行探讨，患者被分为4 组，其中A 组术后未指导直腿抬高，B 组直腿抬高角度≤30°，C 组直腿抬高角度维持在31～59°，D 组则为≥60°。结果显示，C 组和D 组术后疼痛缓解程度显著优于A 组和B 组，表明术后直腿抬高超过30°，能有效防止神经根粘连，改善术后的疼痛症状。

3.2 脊柱健康操 苏学华等［23］对80 例腰椎间盘突出症患者术后采用随机对照研究，探讨自编脊柱健康操的干预疗效。实验组和对照组均予以骨科术后常规护理，实验组由责任护士教会其科内自编的脊柱健康操。该健康操的内容包括术后1 d 行直腿抬高及踝关节背伸趾曲运动，术后7 d 行腰背肌锻炼，出院后坚持行腰部肌肉的功能恢复锻炼。以上运动方法均被刻录成光盘，每日定时在病房播出，每一节动作均配有相应的节拍，使患者不觉得单调乏味，更易于掌握和持之以恒。随访2 年后，实验组的脊柱活动度和直腿抬高恢复程度均显著优于对照组，疾病复发率则显著低于对照组。

3.3 飞燕式背伸肌功能锻炼 姚怀国等［24］运用飞燕式背伸肌锻炼方法对380 例腰椎间盘突出症患者术后3 d 进行治疗，随防3 年后，显示疗效的优良率为90%。其具体锻炼方法为:患者取俯卧位，头颈胸及双下肢抬离床面，只有腹部着床并保持5～10 s，每天练习3～5 次，每30 个为1 组。调查表明，飞燕式背伸肌锻炼能有效提高腰部肌肉的力量和新陈代谢，进一步增强脊柱的稳定性，协调性和灵活性，有效降低术后腰痛的复发率。

3.4 临床护理路径的应用 沈桂琴［25］运用随机对照研究探讨临床护理路径对于提高腰椎间盘突出症患者术后肢体功能的影响。将60 例腰椎间盘突出症患者随机分为实验组和对照组。两组均给予常规的康复护理，对照组对锻炼频率不做具体要求。实验组按临床护理路径的要求进行功能锻炼，指导内容包括术后6 h行深呼吸运动，术后第1 天予以股四头肌静力收缩舒张运动，第2 天行直腿抬高，1 周指导腰背肌功能锻炼，出院前1 d 使患者掌握家庭中的康复方法，每项运动都配有具体的执行强度和频率。两组患者出院12个月后进行疗效比较，结果显示，实验组在术后功能锻炼掌握的准确率、优良率、康复知识的知晓率以及对护理工作的满意度均优于对照组。调查表明，临床护理路径的应用能有效提高患者肢体功能的恢复，同时也提高了护理服务质量。

4 家庭康复护理

腰椎间盘突出症患者术后康复时间较长，但是长期住院治疗又使得患者经济负担加重，所以进行家庭康复护理十分有必要。马忠秀［26］对60 例腰椎间盘突出症患者术后行家庭康复指导需求的相关问卷调查时发现，96.6%患者希望由医护人员告知详细的家庭健康教育，98.3%患者希望出院后医院能电话随访，督促其康复训练。因此，能获得家庭康复护理相关指导是患者术后迫切的需求。向仁英［27］将120 例腰椎间盘突出症患者微创术后随机分为实验组和对照组。对照组术后给予常规康复指导，出院后不予干预。实验组则由护士长，康复师和责任护士组成院外康复小组予以康复指导，制定个体化的康复计划，于出院后1 个月内每周电话随访1 次，之后每15 天随访1 次，以了解患者康复情况，随时更改训练内容和强度，也能更好得起到督促患者锻炼的目的。研究显示，术后3 个月和6 个月，实验组患者术后功能改善率明显优于对照组。

5 小结

随着现代医学模式的转变，以及老龄化社会的到来，康复护理已成为整体护理的一部分。对于腰椎间盘突出症患者来说，手术的结束代表着康复锻炼的开始。在目前患者早期的康复护理，主要还是由骨科护士进行指导。骨科需要培养大批康复护理人才，相信通过护患双方共同努力，将获得满意的康复疗效。因此，不断增强护理人员的康复护理意识，积极建立骨科护士康复护理培训体系，完善工作流程和绩效考核，制定相应的健康教育路径来帮助低年资护士掌握康复护理技能，是我们护理人员将来工作关注的重点［28］。

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