经胃黏膜下层食管胃黏膜单层吻合法的抗返流作用研究

丁国文 陈锁成 唐巍峰 施益军 孙扬永 朱静峰 顾海勇 邵爱中

1995年7月至2011年12月，我们对412例食管下段癌、贲门癌手术患者，行经胃黏膜下层食管胃黏膜单层吻合，术后无早期死亡者，无吻合口瘘、吻合口狭窄发生，经随访和观察，仅2例有少量返流，该方法抗返流作用效果明显。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组食管下段癌、贲门癌共412例，其中男性264例，女性148例;食管癌24例，贲门癌388例。年龄40～81岁，平均年龄65.1岁。

1.2 方法

常规左侧开胸，按肿瘤根治要求，游离食管及胃，切除食管下段及上半胃，残胃予以闭合器关闭。作胃黏膜下隧道:隧道入口选择在胃体部大弯侧，浆肌层切口长3 cm，隧道出口位于入口远端3 cm处，与入口平行，分别切开浆肌层至黏膜下层，打通肌层和黏膜层，形成3 cm×3 cm胃壁黏膜下隧道。食管末端黏膜的游离:距食管切缘2.0 cm处作肌层环形切口，剥除其远端肌层，其近端食管肌层向上推移1.0 cm左右，形成长3.0 cm食管黏膜。吻合方法:食管后壁肌层与隧道入口近端胃壁浆肌层用1号丝线间断缝合，针距0.3 cm左右;于胃壁隧道内距出口0.5 cm处作胃黏膜切口3 cm，切开胃黏膜，作为吻合口，食管黏膜穿入胃壁隧道内，食管黏膜层与胃黏膜层吻合，用1号丝线间断缝合或用4-0可吸收缝线连续缝合。食管前壁肌层与隧道入口处远端胃壁浆肌层间断缝合，隧道出口胃壁浆肌层切口间断缝合。

术后观察:①自觉症状，有无胸骨后灼痛、反酸症状;②术后半个月及3个月服稀钡300 ml透视(部分患者摄片)，同时取头低脚高位30度，嘱患者屏气，观察钡剂返流情况;③68例患者术后3个月以上行胃镜检查，观察吻合口上方3～4 cm处的食管黏膜并行活检;用精密试纸分别测定吻合口上方5 cm食管腔及吻合口下方3 cm胃腔的pH值。

2 结果

本组患者术后无早期死亡者，无吻合口瘘、吻合口狭窄发生。术后进食后观察有无返流，随访10天至1年以上，最长达16年，随访方式为门诊复查和电话询问。2例有少量反酸，这2例患者术中出现隧道塌陷。56例患者行吞钡X线观察，同时取头低脚高位观察，这2例有少量反酸的患者，见少量钡剂返流。选取68例患者行纤维胃镜检查:吻合口上3～4 cm处食管均呈关闭状态，黏膜无充血水肿及糜烂，血管纹理清晰。食管黏膜活检按Menin氏标准分级:0、Ⅰ、Ⅱ级分别有10例(14.7%)、47例(69.1%)和 11例(16.2%)，无Ⅲ级患者。食管液 pH 值测定，pH 值为 6.5、7.0、7.5分别有 13例(19.1%)、46例(67.7%)和 9例(13.2%)。

3 讨论

贲门癌、食管癌术后最常见的并发症为吻合口瘘、吻合口狭窄、返流性食管炎，由于吻合器的广泛应用，吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率已明显下降，但返流性食管炎仍然影响着患者的生活质量。1983年刘锟等［1］报道应用食管胃隧道式吻合解决这三大并发症，1997年张学东等报道单层隧道后壁食管胃黏膜吻合［2］及1999年陈锁成又报道了经胃黏膜下层食管胃黏膜单层吻合用于解决以上问题，取得满意效果［3］，其共同之处是均需要作胃黏膜下隧道。随着手术例数不断增加，食管下段癌、贲门癌手术采用经胃黏膜下层食管胃黏膜单层吻合抗返流的作用得到进一步证实。

食管胃吻合导致返流的原因为:食管与胃之间形成管腔，吻合口瘢痕组织形成，变得僵硬，不具备舒缩弹性;术中切断胃的迷走神经，可致术后胃内容物排空延迟或障碍;此外，残余食管的功能低下。常规食管胃吻合法，大部分患者在术后都会发生胃食管返流［4，5］，而且吻合口位置越低，返流就越严重，表现为贲门癌、食管下段癌患者术后返流尤为多见。Nakabayashi报道，胸胃排空功能在术后2年仍未达到术前水平［6］，胃排空功能的恢复有赖于蠕动功能的恢复，Nakabayashi等通过测压发现，从术后3个月至术后2年，胃窦部和幽门部的蠕动功能逐渐恢复，但胃底部和体部却未出现收缩。由此可见，要想依靠胃本身功能恢复，来达到抗返流作用，其可能性太小。

经胃黏膜下层食管胃黏膜单层吻合抗返流的机理:①脏器的括约肌大部分是采用从一个器官斜行进入另一个器官，以控制返流，此种手术方法就是根据这个原理设计的，具有抗返流作用;②胃壁"隧道"内仅有两层菲薄的3 cm长的食管黏膜，胃内静息压可使其前后壁贴紧而关闭;进食后胃膨胀，胃内压增高，"隧道"更易关闭;③隧道外覆盖的胃浆肌层，起到了类似食管下段括约肌作用，亦有助于隧道关闭。

手术适应症及手术相关的问题:①病例的选择，并非所有食管癌、贲门癌手术都适合行经胃黏膜下层食管胃黏膜单层吻合。由于该操作需有良好的术野显露，吻合口位于主动脉弓下操作方便，主动脉弓上吻合操作困难，因此，仅限于贲门癌、食管下段癌;②必须保留足够的残胃，以保证胃大弯可以作隧道，所以，病变长度最好不超过5.0 cm;③隧道应选择在靠胃体大弯侧胃体部，此处血供丰富，长度较长，无张力，胃黏膜肌层厚，而胃小弯需要关闭，血供差，其长度较短，不能用来作隧道，胃底部肌层太薄，且手术中往往要切除，不予考虑;④隧道长度和宽度足够，长度用来保证食管黏膜在其内潜行的距离，宽度保证隧道不会因过于狭小而引起吻合口狭窄，本组隧道为3 cm×3 cm;⑤作隧道的技巧，行2个平行的浆肌层切口后，切口两端先打通，采用钝性分离;⑥隧道塌陷的处理，作隧道时损伤浆肌层或黏膜层我们称之为隧道塌陷，极少发生，浆肌层损伤后可以间断缝合，不影响效果，黏膜层损伤后，破口只能作为胃壁切口，用来做吻合，不必修补，当然，会影响术后抗返流效果，本组2例返流患者就是隧道塌陷造成的;⑦值得一提的是，经胃黏膜下层食管胃黏膜单层吻合是在食管癌、贲门癌根治的基础上进行的，切不可因为要作该手术吻合而减少胃、食管的切除。

经胃黏膜下层食管胃黏膜单层吻合适于病变小的食管癌、贲门癌患者，具有良好地抗返流作用。

［1］刘 锟，张广忖，蔡振杰.隧道式食管胃吻合术〔J〕.中华外科杂志，1983，21(8):458.

［2］张学东，翟保平，王明吉，等.食管胃黏膜瓣防返流吻合的临床研究〔J〕.中华实验外科杂志，1997，14(2):122.

［3］陈锁成，王康荣，刘 建，等.改良"隧道式"食管胃吻合术的临床研究〔J〕.江苏医药，1999，25(9):654.

［4］刘俊峰，王金栋，张少为.食管癌与贲门癌患者术后残余食管与胸腔胃功能研究〔J〕.中华医学杂志，2005，85(38):2678.

［5］郭昌莹，匡裕康，曾来铎.食管癌外科治疗中抗返流术的运用现状及进展〔J〕.实用癌症杂志，2008，23(2):215.

［6］Nakabayashi T，Mochiki E，Garcia M，et al.Gastropyloric motor activity and the effects of erythromycin given orally after esophagectomy〔J〕.Am J Surg，2002，183:317.