宫颈癌盆腔淋巴结转移根治性放疗的疗效

李慧灵 林 娴 吴宏清 倪晓雷 张秀春 陈美英 潘建基

我们从2008年05月至2010年05月，对 48例经影像学检查证实有盆腔淋巴结转移的宫颈癌患者，行根治性放疗，分析在B点照射剂量达50 Gy时，针对转移淋巴结局部补量，观察其疗效和近期不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料

48例宫颈癌患者均经病理检查证实，其中鳞癌44例，腺癌3例，腺鳞癌1例。排除远处转移。按FIGO分期：Ⅱa 期2例，Ⅱb期 12例，Ⅲa 期4例，Ⅲb 期30例。

1.2 诊断标准

结合肿瘤标记物SCC水平、临床症状、妇科检查及影像学检查结果确诊。参照文献诊断标准[1,2]：① CT、MRI检查显示盆腔淋巴结最短径大于1 cm的淋巴结强化明显；②最短经小于1 cm的淋巴结增强扫描后明显强化、形状不规则或中心有坏死；③ PET-CT检查阳性。

1.3 放疗方法

1.3.1 外照射 盆腔外照射采用前后对穿两野或前后对穿野+左右侧野四野盒式照射，上界在L4～L5上缘，下界在阴道受累病灶下缘2 cm，左右界在左右真骨盆外缘外1.5～2 cm，前界在耻骨前缘或中段，后界在尾骨前缘。6 MV-X或18 MV-X射线照射，每次DT200 cGy,每周5次，先行全盆腔照射，DT30～40 Gy，然后中间铅挡再加量DT10～20 Gy,使B点DT达50 Gy。盆腔转移淋巴结局部补小野加量至总DT58～ 60 Gy。

1.3.2 内照射 盆腔外照射DT30～40 Gy后，行妇科检查或CT/MRI检查，以评价宫颈肿瘤退缩情况，确定近距离后装治疗A点剂量和次数。

分次量及治疗次数：采用核通后装机治疗，192Ir治疗，依照ICRU38号报告[3]，选择A点为剂量参考点，处方剂量600～700 cGy，每周1～2次。分次量及治疗次数见表1。危及器官各分次限量：直肠≤60% A点处方剂量，膀胱≤70% A点处方剂量。

表1 外照射和HDR剂量

1.4 化疗方案

本组中有44例同时辅助化疗3～4个周期，方案为单药DDP每周化疗，或紫杉醇+铂类、吉西他滨+铂类联合化疗。

1.5 观察和随访

治疗期间每周记录不良反应，观察临床症状、妇科检查及血像和生化检查结果。盆腔照射DT50 Gy时，行彩超和(或)CT或MRI检查，观察盆腔转移淋巴结退缩情况。治疗结束后2、4个月复查，行妇科检查，同时行CT、MRI或PET-CT检查，检测血SCC水平，评价盆腔转移淋巴结以及宫颈原发灶退缩情况。近期疗效以治疗结束后4个月肿瘤退缩情况来评价。

2 结果

2.1 随访时间

随访起始日为治疗结束日，截止日期为2012年03月，随访时间为22～43个月，中位随访时间为31个月。无失访者，随访率为100.00%。

2.2 疗效

患者均完成治疗计划，完全有效率(CR)为83.33%(40/48)、PR为97.92%(47/48)。治疗结束后4个月复查，结果显示41例盆腔转移淋巴结均消失，6例淋巴结体积缩小25%～50%，1例淋巴结体积缩小<25%。

3例分别在治疗结束后6个月和8个月、11个月出现腹膜后淋巴结转移，给予全身化疗及放疗；其中1例存活10个月因病情进展死亡，另2例分别存活14个月、25个月至今。1例治疗结束后9个月出现腹膜后淋巴结和锁骨上淋巴结转移，行放疗和化疗，7个月后死于肺和纵隔转移。1例宫颈癌伴左髂内淋巴结转移，治疗结束后9个月出现盆壁复发，行放疗+化疗，存活10个月至今。

2.3 不良反应

治疗期间出现尿频、尿痛5例，对症治疗后症状明显好转或消退。Ⅱ度腹泻25例和Ⅲ度腹泻4例，均为辅助化疗患者，积极给予对症治疗或暂停放疗后症状明显好转或消失。3例分别在治疗结束后6、7和9个月出现大便带血，肠镜检查发现直肠前壁放射性改变。无阴道明显狭窄、膀胱和直肠溃疡或瘘等严重不良反应。

2.4 远处转移

1例在放化疗后15个月出现腰椎转移，PET及妇科检查盆腔、宫颈和阴道未见复发，对腰椎转移灶行放疗+化疗。2例患者在治疗结束后6个月和8个月行MRI和妇科检查，宫颈无复发，PET-CT检查发现腹主动脉旁淋巴结转移，行放化疗。1例出现锁骨上和腹膜后淋巴结转移，放弃治疗。

3 讨论

盆腔淋巴结转移是宫颈癌常见的转移部位之一，其受累的发生率ⅠB/Ⅱ期(FIGO分期)为15%～30%，Ⅲ期为45%～60%[3]，并且是影响患者预后的重要因素之一。宫颈癌根治性放疗后仍有50%的盆腔复发，这局部区域失败部分是由于盆腔转移淋巴结未控[4]。如何在治疗宫颈原发灶同时使盆腔转移淋巴结接受合理的剂量照射，目前越来越受到临床重视。

临床上定义B点剂量为50 Gy,是指外照射时闭孔淋巴结区域的剂量，而在宫颈癌盆腔外照射和高剂量率内照射时，两者对于盆腔淋巴结的剂量均有贡献。剂量学研究表明，宫颈癌进行近距离照射治疗时，因存在周边剂量陡降，导致B点实际接受剂量约为宫颈中心处方剂量的28%，髂内淋巴结区域接受的剂量更低，而髂总、骶前淋巴结则未接受近距离照射，这可能是影响盆腔转移淋巴结局控率的因素之一。因此，为提高盆腔转移淋巴结照射剂量，临床上通常在盆腔和宫颈常规接受根治剂量放疗后，采用局部照射对淋巴结进行推量，以期望提高盆腔转移淋巴结局控率和患者生存率。

盆腔转移淋巴结通常照射剂量为60～65 Gy，其中包括后装治疗的剂量贡献[5]。Logsdon等[6]则建议盆腔转移淋巴结照射剂量为60～62 Gy。本组治疗盆腔转移淋巴结局部补小野加量至总DT58～ 60 Gy，结合高剂量后装治疗，剂量可达62～ 65 Gy，宫颈原发灶完全有效率CR及部分有效率PR分别为83.33%(40/48)、100.00%(48/48)。治疗结束4个月后复查显示有41例盆腔转移淋巴结均消失，6例缩小，1例治疗前淋巴结大小在3.0 cm×3.0 cm×2.5 cm,伴中央区坏死，治疗后缩小<25%。结果优于Logsdon等[6]所报道50%的消失率，可能是由于本组有较多的早期病例，同时合并同步化疗。我们认为转移淋巴结治疗后不能消失主要原因：采取常规照射治疗方法进行补量，为了保护正常组织，未能将处方剂量提至更高；晚期患者宫颈肿瘤大，转移淋巴结体积常常也大，常合并贫血和(或)中央坏死，对放射治疗抗拒。

由于盆腔淋巴结区域周围存在重要器官小肠和或乙状结肠，对该区域进行推量势必使这些器官受量升高，导致小肠和乙状结肠放射性并发症发生率升高。在全盆腔外照射结束后，我们采取针对转移淋巴结设计前后对穿小野照射补量，治疗进行优化，尽量控制小肠和乙状结肠的照射体积和受量，治疗中胃肠道不良反应发生率为50%。随访至今未出现严重小肠和乙状结肠不良反应。

为更好地保护正常组织，减轻治疗的副反应，同时提高照射剂量，盆腔转移淋巴结放射治疗补量临床上可采用三维适形放射治疗(3DCRT)的序贯治疗，或者采用调强放射治疗(IMRT)对受侵淋巴结进行同步照射。与常规照射补量相比，3DCRT 和IMRT可使转移淋巴结照射剂量更高，也提高肿瘤控制率,副反应并不增加。

近年来随着影像技术的发展，CT、MRI和PET-CT在宫颈癌治疗中的应用，使得盆腔转移淋巴结诊断率提高[8]。由于PET从分子代谢的角度判断淋巴结的转移情况，对淋巴结转移的诊断更加准确，可以诊断5 mm 以上的转移淋巴结[7]。Havrilesky等[9]研究结果显示PET-CT的功能影像优于MRI和CT的解剖影像。

本组资料显示，远处转移是治疗失败的主要原因之一。在放射治疗过程中高剂量后装治疗也对盆腔淋巴结剂量有贡献，然而治疗中子宫和宫颈的位置常常变化大，使得其对盆腔淋巴结所贡献的剂量临床上难以评估。怎样提高宫颈原发灶和盆腔转移淋巴结控制率，减轻治疗的不良反应，有待进一步研究和探讨。

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