食管癌CT表现及其对放疗的预测价值

施 怡 颜志勇 谢伯军

食管癌UICC分期系术后病理分期，可以准确指导术后综合治疗及预后评价，而临床上近半数食管癌因病情晚，无法手术或不能手术，需要接受放射治疗。食管癌非手术治疗准确分期艰难，临床分期主要根据CT扫描、腔内超声、PET-CT等方法[1～5]。虽然腔内超声和PET-CT在分期准确性方面优于CT扫描，但根据我国实情，短期内难以广泛应用于临床。近年来，CT技术的发展使其对食管癌的分期准确率有所提高，对T4准确率更高[6,7]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年～2009年我院收治食管癌患者182例，均有完整临床和CT资料，并经病理检查证实为食管鳞癌，放疗前均未发生转移，男性114例，女性68例，年龄45～84岁，中位年龄70岁。病变部位：颈段19例，胸上段38例，胸中段103例，胸下段22例。CT扫描显示肿瘤长度为1.5～14.7 cm，中位数5.0 cm，其中<3.0 cm 30例，3.1～5.0 cm 42例，5.1～7.0 cm 60例，>7.1 cm 50例。最大层面的食管直径≤2.0 cm 52例，2.1～4.0 cm 51例，>4.1 cm 79例。肿瘤无明显强化2例，轻度强化92例，中度强化86例，明显强化2例。肿瘤边缘规则54例，边缘不规则但无明显外侵62例，明显外侵66例。

1.2 方法

1.2.1 CT扫描方法 放疗前均应用东芝16层螺旋CT行增强扫描，扫描范围为胸部+中下颈部，螺旋CT扫描螺距1.0，层间距5 mm。选用非离子型对比剂碘佛醇50 ml 33.9 g(江苏恒瑞医药股份有限公司)，于患者肘部置入静脉留置针(20GX 29 mm)推注，对比剂成人剂量按1.2～1.5 ml/kg，注射速度为1.5～2.0 ml/s，延迟时间为60 s。

1.2.2 观察方法 由3位有经验的影像诊断科医师对放疗前CT资料进行分析，从食管癌强化程度、边缘情况、病灶长度、最大层面的食管直径4个方面，分析食管肿瘤CT表现与预后的关系。以食管肿瘤与胸锁乳突肌CT值之差作为参考值，将食管肿瘤强化程度分为无明显强化(<30 Hu)，轻度强化(30～59 Hu)，中度强化(60～90 Hu)，明显强化(>90 Hu)。

1.2.3 放射治疗 所有病例采用常规分割放射治疗。定位方法：胸段食管癌采用3个野照射，颈段设两前斜野或T形野，放射野上下界分别在病变上下各扩3.0 cm，前野宽6.0 cm，后斜(两前斜)野宽4.5～5.5 cm。所有患者采用8 MVX射线，2 Gy/次，5次/周，总剂量64～68 Gy，分32～34次、42～46天完成。

1.3 疗效评价标准

食管癌的近期疗效评价在放疗后3个月内进行，参照万钧1989年提出的食管癌放疗后近期疗效评价标准，完全缓解(CR)：肿瘤完全消失，食管X线摄片边缘光滑，钡剂通过顺利，但管壁稍显强直，管腔无狭窄和黏膜基本恢复正常或增粗；部分缓解(PR)：病变大部分消失，无明显的扭曲或成角，无腔外溃疡，钡剂通过尚顺利，但边缘欠光滑，有小的充盈缺损及小龛影，或边缘虽光滑但管腔有明显狭窄；无缓解(NR)：放疗结束时，病变有残留或病变无明显好转，仍有明显的充盈缺损及龛影或狭窄加重。

1.4 统计学方法

局部控制率及生存率采用Kaplan-Meier法计算，并应用logrank检验。

2 结果

2.1 随访结果

截止2011年12月随访率为100.0%，2年局部控制率为63.7%。

2.2 食管肿瘤CT表现及与其预后关系

食管肿瘤CT表现与患者近期疗效、远期局部控制率的关系见表1。

表1 食管肿瘤CT表现与患者近期疗效和2年局部控制率的相关性(例)

中度强化者近期疗效较轻度强化者好(χ2=7.32,P<0.05),2年局部控制率分别为73.3%和54.3%(χ2=6.0,P<0.05)，两者比较有统计学意义。无强化和明显强化者因病例数太少，故不进行分析。

食管肿瘤边缘规则者近期疗效较边缘不规则(χ2=6.87,P<0.05)和明显外侵者好(χ2=6.04,P<0.05)，边缘不规则者好于明显外侵者(χ2=6.0,P<0.05)。2年局部控制率边缘规则者(77.8%)明显高于边缘不规则者(67.7%)(χ2=4.02,P<0.05)和明显外侵者(48.5%) (χ2=16.0,P<0.05)，不规则者高于明显外侵者(χ2=3.88,P<0.05)。

病变长度对患者预后影响显著(P<0.05)，病变长度越长预后越差，病变长度越短预后越好。食管病变最大层面的直径对患者预后无显著影响(P>0.05)。

3 讨论

放疗是中晚期食管癌主要治疗方法之一，临床分期早晚是最主要预后影响因素之一[8]。好的分期标准首先应该能较为准确地反应患者实际预后情况，从二十世纪末至今，CT检查已普遍应用于临床，基于CT扫描的三维适形放疗技术已成为主流技术，因此把CT图像信息纳入分期标准非常必要。对于食管癌的放疗是否存在剂量效应关系，国内外一直存在争议，早期万钧曾对221例食管癌患者进行前瞻性分组研究，结果显示处方剂量为50 Gy组和70 Gy组5年生存率并无差异，10年生存率分别为9.3%和11.1%，认为食管癌单纯放疗时不必追求高剂量照射。近期欧美国家进行的多个周期放化疗前瞻性随机分组研究也提示提高食管癌的放疗剂量并没有获得局部控制率和生存率改善，2年局部控制率均在50%上下[9]。由于国内大多数研究仍认为，食管癌接受60～70 Gy照射的疗效优于不足60 Gy者，因此目前临床采用的食管癌根治性放疗处方剂量仍多在60～70 Gy。Denys等采用放化疗综合治疗62例Ⅲ～Ⅳ期头颈部鳞状细胞癌患者，并前瞻性分析肿瘤退缩速度对预后的影响，发现CR或者接近CR患者的预后优于部分退缩/无退缩的患者。该结果与本文的研究结果类似，进一步证实治疗结束时肿瘤残留预示着预后欠佳，放疗结束时肿瘤残留提示预后不良，放疗局部控制情况好者，预示着预后相对较好。因为最终的治疗效果是由残留的对辐射抗拒的克隆源性细胞决定的，肿瘤体积的缩小并不能使整个肿瘤恢复到未治疗的敏感状态，伴随每一次照射，不敏感细胞的比例逐渐增高，而且变得更具有抵抗，可能是肿瘤复发的根源之一，从而导致治疗失败。

食管无浆膜层，使得食管癌在较早期时可直接向周围组织器官侵袭，如主支气管、肺门、主动脉弓或降主动脉、纵隔胸膜等。纵轴扩散是沿壁内淋巴网和神经周围间隙向上或向下转移，食管癌可通过壁内的淋巴管扩散，可形成壁内转移灶或多中心来源而形成多中心病灶。刘复生报道多源性食管癌的发生率为10.8%，从食管癌病理研究中发现食管黏膜上皮增生、间变和上皮内癌可连续或间断分布于整个食管黏膜，其最大范围可达食管纵长13 cm。食管癌放疗前食管钡餐造影显示病变长度是影响食管癌预后的重要因素，放疗前食管钡餐造影病变越长预后越差，病变越短预后越好[8,10,11]，该结果与本文的研究结果类似。

中晚期食管癌大体临床病理分型为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。髓质型组织主要向食管壁内扩展，食管壁明显增厚，蕈伞型癌组织常呈卵圆形并突向食管腔内类似蘑菇状，多数病例的癌组织并不累及食管全周，仅侵犯食管壁的一部分或大部。溃疡型病变癌组织常累及食管壁的一部分，癌组织很薄。缩窄型病变癌组织呈明显的狭窄与梗阻，局部管壁常常缩短，几乎累及食管壁全周，癌组织已穿透肌层。腔内型肿瘤突向食管腔内呈圆形或卵圆形隆起，无蒂或有蒂，与食管壁相连。由于不同分型与预后相关，一般认为蕈伞型和腔内型对放射线敏感，髓质型中度敏感，缩窄型较抗拒。显然癌细胞类型与分化程度对预后具有重要影响。蕈伞型、腔内型食管癌主要向腔内生长，其形态、生物学行为在CT图像上表现为食管肿瘤直径大，边缘规则。

实体癌微循环状态一定程度上决定瘤内氧合状态并影响肿瘤细胞的增殖状态。肿瘤微循环的特点：肿瘤生长、新生血管形成与血流量增加有关。但肿瘤的血管新生环境恶劣，其新生血管有些是畸形血管，其内皮不完整或间隙较大，而且缺少平滑肌和神经分布，容易被压扁。这些异常造成恶性肿瘤不同区域血流的异质性和肿瘤间质渗透压异常，使得肿瘤血流生理和血流动力学变得更加复杂，同时这些变化也成为CT强化，显示病变特征的基础[12]。乏氧作为恶性实体肿瘤微环境的重要特征之一，能促进肿瘤的恶性化进程，并造成治疗抵抗[13]。

放射治疗是食管癌有效的治疗手段，2年局部控制率中度强化的好于轻度强化的，边缘规则的好于边缘不规则的和明显外侵的，边缘不规则的好于明显外侵的，病变越长预后越差，病变越短预后越好，食管病变最大层面的直径对预后无显著影响。

总之，食管肿瘤强化低、明显外侵、病灶长提示无转移生存率明显下降，因此可据此做出粗略判断。增强CT扫描较CT平扫提供更祥细的图像信息，因此，增强CT扫描可能对食管癌及预后关系能作出更准确的分析。

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