全胃肠外静脉营养治疗重症急性胰腺炎的护理

梁秋娟

重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis，SAP)主要与胆道结石、肝胰壶腹括约肌功能障碍有关，饮酒与暴饮暴食是主要诱发因素。在我国70%～80%的重症胰腺炎是由胆道结石和饮食不节所导致。 重症胰腺炎占所有急性胰腺炎患者的10%～20%左右，该病病情发展迅速，并发症较多，如不及时给予合理治疗多导致患者死亡[1]。目前，全胃肠外静脉营养(Total Parenteral Nutrition，TPN)通过患者中心或外周静脉输注营养液，在保证患者能量供应的同时，避免了食物对肠道、胆道以及胰腺的刺激，对促进患者痊愈具有重要作用[2]。因此，科学合理的护理干预措施具有重要意义。我院对31例施行TPN治疗的重症急性胰腺炎患者施行严密的护理干预，明显减少了并发症的产生，改善了患者预后，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料2011年1月～2012年10月收住我院的重症急性胰腺炎患者31例。患者均主诉剧烈腹痛后就诊，经实验室和影像学检查，确诊为急性胰腺炎。诊断采用Ranson标准[2]：患者于入院时检查：年龄>55岁，白细胞>16×109/L，血糖>11.2 mmol/L，乳酸脱氢酶>350 U/L,丙氨酸转氨酶>250 U/L；入院48 h内再次检查：血钙<2.2 mmol/L，红细胞压积下降>10%，PaO2<60 mm Hg，BUN升高>5 mg/L，BE>4 mmol/L。上述检查符合者每项1分，重症急性胰腺炎表现为总分≥3分。患者中男19例，女12例；年龄21～61岁，平均(40.4±3.8)岁，均为重症急性胰腺炎。

1.2临床治疗患者入院后均给予卧床休息、禁食水、抑制胰腺外分泌、纠正水电解质紊乱以及营养支持等治疗措施，患者均采取TPN，针对TPN过程中营养液配制、置管静脉选择、输注过程、并发症等环节进行重点监控。

1.3结果经积极治疗和护理，31例患者有2例出现感染，体温迅速升高超过39℃，血常规示白细胞>16×109/L，其中1例因年龄较大，合并有慢性阻塞性肺疾病等基础疾病，抗感染治疗疗效不佳，最终导致MODS死亡；1例经积极治疗后体温和白细胞计数下降，病情好转；余29例患者均痊愈出院。

2 临床护理

2.1营养液配制根据患者体质量、身体状况等因素，计算出患者每天所需的热量。采用全营养混合液，用3 L袋将所有静脉营养成分如脂肪乳、葡萄糖、氨基酸、维生素、电解质以及微量元素于营养科配制中心由专业人员在严格无菌条件下按规定顺序配制，避免医院内配制污染问题。配制完成后限在24 h之内使用[3]，使用时严格查对患者姓名、床号、日期以及配方。

2.2置管静脉选择TPN的输注途径有中心静脉和外周静脉两种，中心静脉常选用锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉以及股静脉；外周静脉常选用头静脉、正中静脉以及贵要静脉。依据患者的TPN治疗时间、凝血状态、血管条件以及护理环境等因素选择输注途径。如营养液渗透压高1 200 mosm/LH20、患者TPN治疗时间>2周者优先选用中心静脉置管，对于有中心静脉穿刺禁忌症、营养液渗透压低于1 200 mosn/LH20以及短期输注者则优先选用外周静脉[4]。临床上由于TPN营养液浓度较高，治疗时间较长，使用周围静脉输注会有引发静脉炎的危险。而中心静脉血流速度快、管径较粗，营养液输入后能在较短时间内被血液稀释，对营养液的pH值以及输入浓度限制较少，且输入后基本不会对血管壁造成刺激。因此本组患者均选用中心静脉置管。在静脉插管时，严格遵守无菌操作规程，严格消毒导管结合部，同时应避免多通道输注，以减少感染机会。

2.3输注过程护理输注过程中，一般采取首次少量、由少至多、逐渐加量的原则。输注时保证速度均匀，目前临床多使用容积泵以控制输注的速度和量。输液前后均需对导管接头和肝素帽使用0.5%碘伏进行消毒，避免经导管抽血和输血，防止细菌污染。保持穿刺点局部清洁，每天用0.5%碘伏对所有患者穿刺部位周围皮肤进行消毒。每次营养液输注结束后，将导管用生理盐水反复冲洗，避免堵塞[1]。严密观察患者病情变化以及检测患者肝肾功能和电解质变化，营养液的输注速度要根据患者耐受情况及时进行调整。

2.4并发症护理临床使用TPN常见的代谢并发症有感染、脂代谢异常、糖代谢紊乱、电解质紊乱、能量超负荷、微量元素不足、氮质血症以及酸碱平衡失调等。因此，在使用TPN治疗期间必须严密监测患者体温、血常规、血糖、尿糖、电解质、肝肾功能以及精神状态等项目。在输注TPN液3 d内每6 h测1次体温和尿糖，每天测1次电解质和血糖，每周测2次肝、肾功能，不定时观测患者精神状态。待患者病情稳定后，每天测1次血糖，其余项目每周测1次，发现异常及时报告医师处理，避免并发症发生。

3 出院指导

目前营养支持是临床对于重症胰腺炎患者重要的治疗措施。TPN使用不当可导致多种并发症的发生，主要有技术并发症，如静脉穿刺和置管损伤、血行感染、空气栓塞等；代谢并发症，如营养物质代谢紊乱、肝酶谱升高以及胆囊结石等。科学合理的护理措施对于减少并发症的发生，改善患者预后具有重要意义。出院后有可能因饮食不当而诱发发作，所以进食以少量流质饮食开始，禁高蛋白类饮食，如肉类。病人多表现为消化不良、腹胀等，不能暴饮暴食，少食多餐，晚餐少吃，避免油腻的食物，禁喝酒，另外还要及时治疗肝胆方面的原发病，如胆结石等。定期进行相关项目监测，如血糖、尿糖、血常规以及肝肾功，有效减少了并发症的发生。

参考文献：

[1]吕萍,文娇,刘慧希,等.个体化营养支持治疗重症急性胰腺炎20例效果观察[J].齐鲁护理杂志, 2011,17(9):6-8.

[2]段建华.早期肠内营养和肠外营养在治疗重症急性胰腺炎中的疗效对比研究[J].中华危重症医学杂志(电子版), 2012,5(2):10-13.

[3]孟辉.全胃肠外静脉营养治疗重症急性胰腺炎的护理[J].医学信息(上旬刊),2011,24(6):3526-3527.

[4]李永静.40例全胃肠外营养治疗并发症监测护理[J].中国医药指南,2011,9(30):364-365.