隐神经营养血管蒂胫骨皮瓣的设计及临床应用

李春游，赵晓非

皮神经营养血管蒂皮瓣是近20来年开发出的新型皮瓣，最早由Masquelet等报道[1]，以后不少学者对这类皮瓣进行了研究[2-4]。近年来，隐神经营养血管蒂皮瓣在临床应用较为广泛，主要用以修复膝部及踝足部创伤皮肤组织缺损，操作简便、成功率高。但隐神经营养血管蒂胫骨皮瓣文献罕见报道。作者在解剖研究的基础上，设计出隐神经营养血管蒂胫骨皮瓣，修复小腿骨皮复合组织缺损18例，效果满意。

1 临床资料

1.1一般资料本组18例，男11 例，女7例。年龄17～65 岁，平均43岁。致伤原因：车祸伤10例，碾压伤6例，摔伤2例。受伤至手术时间2周～1.5 a ，右小腿10例，左小腿 8例。18例均有骨皮缺损，创面范围：4 cm×4 cm～13 cm×7 cm，骨缺损1 cm×4 cm～2 cm×7 cm，皮瓣切取范围：6 cm×4 cm～15 cm×8 cm，蒂长8～11 cm，筋膜蒂宽2.5～4.0 cm，蒂部带窄条皮肤宽为2～3 cm。骨瓣切取1.5 cm×6 cm～2.5 cm×9 cm，皮瓣全部成活，移植骨瓣愈合良好。

1.2手术方法

1.2.1顺行蒂切取方法 以小腿内侧大隐静脉的体表投影为轴设计舌状皮瓣，皮瓣的宽稍大于创面宽，皮瓣的长稍大于创面的长及蒂长的和。胫骨瓣的长稍长于骨缺损的长度，横截面相当于胫骨的1/3。按设计线切开皮瓣游离侧的皮肤及皮下组织，直达胫骨骨膜及小腿内侧肌肉浅面，切断并结扎大隐静脉、隐动脉及隐神经，再切开皮瓣前缘至胫骨骨膜，继而切开皮瓣后缘，在肌肉浅面向前分离至胫骨，在胫骨骨膜浅面向后外侧分离，根据肌间隙血管分布，确定切取骨皮瓣的位置。切开皮瓣的前缘，行骨膜外锐性游离至欲取胫骨块的前缘。将大隐静脉等皮下浅静脉和隐神经游离，包含在皮瓣内。沿欲切取胫骨块的周围切开骨膜，分别在其上下两端沿胫骨内侧面中点向后侧面中点钻一骨孔，引入线锯锯下胫骨块。确保骨瓣与皮瓣不分离，掀起骨皮瓣后的蒂游离直到蒂根部，形成含有隐动脉及大隐静脉的带蒂胫骨皮瓣。至此胫骨皮瓣除血管蒂与供侧肢体相连外，已全部分离。做阻断试验，若胫骨瓣切骨面渗血好，即可移至受区。将供区腓肠肌内侧头游离，覆盖胫骨创面，肌肉浅面用中厚皮片移植修复。胫骨皮瓣拉向对侧，骨瓣两端嵌入受区胫骨骨质缺损远近骨槽内，每端嵌入1～2 cm，螺丝钉固定。皮缘与创缘缝合，蒂部根据情况利用蒂根部皮瓣瓦合或皮片包裹封闭蒂部。外固定架固定双下肢，保持蒂部处于松弛和顺畅状态。

1.2.2逆行蒂切取方法 以股骨内髁后缘至内踝前缘连线为轴线，以内踝上5～7 cm为旋转点，此点至受区近缘的距离为蒂的长度，根据受区大小、部位、形状在近侧标记出皮瓣的轮廓，使其面积超过受区面积10%，并标记所取胫骨块的轮廓，中线位于轴线上。在皮瓣近侧切开皮肤，显露隐神经，据其是否位于皮瓣中轴，调整确定皮瓣位置。切断结扎近侧隐动脉和大隐静脉，切断隐神经，切开皮瓣周缘达深筋膜下，在深筋膜下掀起皮瓣，确保隐神经在皮瓣内。沿隐神经直接切开蒂部皮肤，在皮下浅层分离皮肤，在隐神经两侧切开皮下组织及深筋膜，形成3～4 cm宽的筋膜蒂，大隐静脉也包含在内。在胫骨前内侧按骨缺损大小同法切取骨瓣，注意不要将骨瓣的骨膜剥离，保护骨膜支。骨皮瓣转移至受区，供区取自体中厚皮片游离植皮，双下肢外固定架固定。

2 结果

18 例皮瓣均顺利成活，1例皮瓣远端出现紫暗，1 例蒂部轻度感染迹象，均经换药好转。供瓣区植皮均于术后8～10 d拆除包扎，愈合良好。皮瓣区在于术后2周左右拆线。术后8周时应用肠钳夹闭皮管行耐氧缺血训练，时间逐渐延长。夹闭训练5 d后应使夹闭时间大于1.5 h，且皮瓣及蒂部血运无明显改变，每次训练持续时间具体时间以病人自身耐受性及皮瓣情况来决定。经夹闭训练成功后行断蒂术，并将受区修整，多余皮管废弃不再保留。术后12～16周，X片显示骨瓣于折端骨性愈合。

3 讨论

以胫后动脉为蒂的胫骨皮瓣近年来的临床应用较多,为四肢骨皮缺损提供了较好的治疗方法，随访结果满意[5]。然而其创伤较大,且牺牲健肢一条主要动脉，有影响健侧血供之虞。所以本文探讨应用隐神经营养骨皮瓣，不需牺牲胫后动脉，为治疗提供了新的思路及方法。

隐神经在小腿内侧与大隐静脉伴行,其营养血管主要来自隐动脉、胫后动脉内侧皮支及内踝前动脉，以上诸动脉的升支、降支在胫骨前内侧浅筋膜层两两吻合形成一粗大的血管链,同时发出许多内侧支、外侧支。这些筋膜皮支最远可达外侧5.2 cm，内侧4.0 cm，并相互吻合成网穿过皮下组织达皮肤，供血到小腿前内侧皮肤及浅筋膜[6]。

隐神经为股神经的终末皮支，从股神经发出后伴股血管入收肌管，穿收肌管内侧壁至膝内侧与大隐静脉伴行至足内侧，沿途伴行血管有隐动脉、膝下内动脉、胫后动脉肌间隙支、比目鱼肌肌皮穿支、胫前动脉踝上穿支等[7]，该神经与隐动脉吻合，参与构成隐神经营养血管链。此外，在小腿下段还有胫前血管踝上穿支和内踝前动脉内侧穿支参与血管链的构成，已有文献详细报道。

胫后动脉的肌间隙支中常有2支较粗大的肌皮支，动脉血管外径约1.2 mm，均有2支伴行静脉，管径约1.3 mm，由该肌皮支发出的肌支2～3个，均有1～2支静脉伴行，潜入比目鱼肌肌质中，与肌内的血管网吻合，其皮支参与隐神经营养血管链。同时，比目鱼肌有3～4支肌皮穿支，外径约0.3 mm，各支皆有1～2支静脉伴行，各肌皮穿支穿出肌质入筋膜，与隐神经营养血管链吻合[8]。此外，尚可观察到胫后动脉肌间隙支与比目鱼肌肌皮支及腓肠肌内侧头肌皮穿支在肌膜下相互吻合。同时，胫后动脉有2支骨皮支，较恒定，分布于胫骨骨膜，外径为(0.6±0.2) mm；皮支较粗大，分为升、降两支，与隐动脉吻合，参与构成隐神经营养血管链[7]。这样，以隐神经营养血管为轴，形成从皮肤、皮下组织、深筋膜到肌膜、肌质、胫骨骨膜、骨质的立体血管网，此为隐神经营养血管胫骨皮瓣的解剖学基础。

隐神经营养血管骨皮瓣设计和适用范围:以内踝上缘至股骨内髁下缘连线为轴线，顺行以胫骨平台下5 cm为旋转点，可修复对侧胫骨中上段骨皮缺损；逆行以内踝上5～7 cm为旋转点，可修复对侧小腿下段骨皮缺损。皮瓣切取范围长6～15 cm，宽4～8 cm；骨瓣大小：长6 cm×9 cm，宽1.5～2.5 cm。

皮瓣设计和切取旋转点的选择：蒂部旋转点不宜太低，应在内踝上5 cm以上，否则保证不了皮瓣的血供。在皮瓣缘侧切开寻找隐神经，再次确定调整皮瓣位置，确保隐神经在皮瓣中轴线位置上。蒂部要保留3～4 cm深筋膜，大隐静脉应包含在皮瓣和蒂内。注意保护隐神经与大隐静脉之间的筋膜完整性，以利于静脉回流。胫骨瓣血供的保护：由于骨瓣供血非主干动脉，用于滋养较大骨皮瓣很难确保万无一失，故胫骨皮瓣的筋膜皮蒂尽量要宽，且骨瓣要小于皮瓣大小，以确保胫骨皮瓣的血供。同时，切取骨瓣时，要确保骨膜与骨皮质紧密连接，嵌入骨瓣时，尽量少剥离两端的骨膜。

隐神经营养血管骨皮瓣的优点：①不牺牲肢体主要动脉，故不明显影响肢体血供。其血供介于轴型和随意型皮瓣之间，因此，骨皮瓣的长宽比例的限制较小；②隐神经解剖恒定、表浅，手术简单，便于临床推广；③若将隐神经与受区感觉神经吻合，则有可能恢复受区感觉功能。该皮瓣的缺点：①皮瓣显臃肿，供区遗留瘢痕，影响美观；②牺牲1条感觉神经和大隐静脉，导致供区感觉缺乏或静脉回流障碍；③骨瓣切取范围较小；④供区胫骨部分缺损，术后是否引起骨折、膝内翻是需值得注意的问题。

参考文献：

[1]Masquelet AC,Romama MC,Wolf G.Skin island flaps suppli-ed by the vascular axis of the sensitive supeficial nerves：an-atomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg,1992,89:1115-1121.

[2]苏云星，宋洁富，郝迎春.隐神经营养血管皮瓣转移修复膝前软组织缺损[J].中国药物与临床，2003,3(1)：36-37.

[3]马宝通，张铁良，舒衡生.隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中华骨科杂志，2002,22(6):359-361.

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[8]徐达传.实用临床骨缺损修复应用解剖学[M].北京:中国医药科技出版社,2000：388-389.