持续负压封闭吸引技术在慢性难愈性创面治疗中的应用

孙明亮，潘 实，董贤平

慢性创面临床上通常指各种原因形成的创面，经1个月以上治疗未能愈合，也无愈合倾向者[1]。因慢性疾病或意外伤害导致慢性创面的患者，严重影响患者及其家人的健康和生活质量。传统的方法采用常规换药，待肉芽生长丰满后再行植皮。如果创面较大、软组织缺损较多、严重感染时，换药难以达到使肉芽组织充填创面缺损的目的，常常需要行皮瓣转移手术来修复创面，治疗持续时间久，患者痛苦大。持续负压封闭吸引(vacuum sealing drainage，VSD)技术是近年来兴起的一种促进创面愈合的新型疗法，其效果较为显著，在各种急性、慢性创面及游离植皮术后的创面治疗中的应用已成为共识[2]。我科2009～2012年采取这种方式治疗多种慢性难愈性创面58例，取得了满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组58例，男35例，女23例，年龄15～80岁，平均40岁。18例为交通事故，10例为褥疮，28例为糖尿病慢性溃疡，4例静脉性溃疡。单纯皮肤软组织缺损者32例，合并肌腱、骨组织损伤或外露者26例。创面面积4 cm×3 cm～25 cm×12 cm。创面部位：小腿及足、踝部37例，大腿及膝部3例，前臂及手部2例，上臂1例，骶尾部、髂部15例。创面细菌培养铜绿假单胞菌感染17例，金黄色葡萄球菌19例，阴沟肠杆菌21例，1例未培养出细菌生长。

1.2治疗方法

1.2.1全身治疗 患者入院后积极治疗基础疾病和保护创面，控制血糖、全身感染、免疫性疾病等。纠正贫血及低蛋白血症、负氮平衡。加强护理与创面保护，对压疮患者使用褥疮垫，定时翻身，对肢体创伤抬高患肢、促进回流，减轻水肿，无菌操作。

1.2.2创面处理 创面均行局部清创，去除明显坏死组织及脓性分泌物，有骨外露的将坏死骨清除至新鲜骨露出，去除坏死的肌腱，创面敷盖无菌医用泡沫海绵(VSD敷料，武汉维斯第医用科技有限公司生产)，VSD敷料应以刚好覆盖创面为宜。创周皮肤擦净，乙醇消毒自然干燥后，用半透性生物膜(英国施乐辉公司生产)封闭VSD敷料覆盖的创面(超过伤口边缘3 cm)，以一普通引流管连接VSD敷料内置的硅胶管，仔细包绕引流管，避免引流管松动和漏气。引流管的另一端与中心负压相连接，负压保持在20～60 kPa。负压有效标志为VSD敷料明显瘪陷，薄膜下无液体积聚。根据血常规及引流量观察监测创面失血情况，7～10 d后去掉VSD，观察创面肉芽生长情况，必要时重复VSD治疗，直到创面肉芽新鲜。

1.2.3游离皮片移植(或局部任意皮瓣修复) 患者创面肉芽组织新鲜红润后,于患者供皮区用电动取皮刀取刃厚皮片，皮片邮票状植于创面上, 植皮后再次行VSD覆盖，并持续负压吸引，7 d后拆除，观察创面皮片成活情况。部分褥疮创面予以行局部任意皮瓣手术修复。

2 结果

本组58例患者，经过1～2次VSD治疗后，未出现创面出血及其他不良反应，原感染创面细菌培养均转为阴性，局部组织肿胀消退，创面肉芽生长新鲜，出血循环良好。3例患者自行愈合，创面无肌健和骨质外露的46例采用刃厚皮片植皮修复创面，创面有肉芽组织生长但仍有稍许肌健、骨质外露的9例应用局部皮瓣修复。植皮及皮瓣全部成活，创面均愈合良好，无感染发生。

3 讨论

慢性创面多与全身性因素及局部因素有关，常合并基础性疾病、创面耐药菌感染，局部修复能力减弱，而以损伤因素为主导，最终导致了难愈创面的形成。手术治疗要求创面新鲜、血供丰富，若创面存在严重感染坏死便不可进行任何修复手术。并且大部分患者难以耐受皮瓣移植手术，而传统换药愈合慢、病程长、费用高。

封闭式负压吸引(VSD)是指含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料来覆盖或填充皮肤、软组织受损的创面，再用生物半透膜封闭，最后把引流管连接负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种治疗方法。其由德国医生Fleischmann等首创[3]，我国裘华德教授于1994年引入国内，经过多年的应用和临床实践在急慢性创面的治疗上取得良好效果。

VSD技术促进创面愈合的可能机制：①持续负压吸引能及时清除创面及腔隙内的渗出物，避免局部渗液积聚，及时清除创面细菌产生的毒素；减少机体组织对毒性产物的吸收，使引流区内的毒性产物达“零聚积”[4-6]。②半透生物膜是细菌的屏障，将创面与外界隔离，减少创面污染，阻止外部细菌的入侵[7]。③扩张创面毛细血管口径，增加血流量，改善创面局部微循环，加速组织肿胀消退，有利于新生血管网的生成，促进肉芽组织生长[8]，尤其适合血供差的创面[9]。④创面生物敷料有较好的生物相容性和透气性、透水性，对保护创面、促进创面愈合可能起积极作用[10-11]。⑤负压吸引为创面愈合提供外力支持，因伤口愈合时，伤口周缘的皮肤及皮下组织在肌成纤维细胞的牵拉作用下向中心移动，使伤口缩小；同时还能降低创面中免疫蛋白酶活性，增加纤维连结蛋白含量[12-13]。

VSD临床应用中的注意事项：①尽可能清除创面内的坏死组织和异物，彻底止血，否则负压可导致血液、血浆丢失较多，出现贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱，影响创面愈合。②将外露骨骼、肌腱、血管、神经尽量用软组织覆盖。③保证生物膜的密封性，否则影响负压吸引效果，观察创面每日引流量，有无活动性出血，薄膜下是否积液，引流管是否通畅，定期更换生物半透膜。④长时间吸引可造成引流管局部皮肤出现水疱、破溃，要定期改变引流管位置，不能直接接触皮肤。⑤根据培养及药敏结果，合理选用抗生素，抗感染治疗。⑥禁用于治疗恶性肿瘤引起的溃疡创面，使用期间不能应用抗凝药物。

综上所述，VSD技术是一种有效治疗慢性创面的手段。但并非治疗的终点，只是为组织损伤创面的修复奠定了良好的基础，并能有效地提高植皮及皮瓣的成活率及成活质量。慢性创面修复过程中使用VSD技术，缩短了患者病程，减轻患者的换药痛苦及医务人员的工作量，节省医疗成本，同时减少了抗生素用量，避免引起条件性感染[14-15]。在植皮术后的使用能够使游离皮片与创面均匀地接触，皮片更容易成活，减少更换敷料的次数，减轻创面新鲜肉芽组织的损伤。并且一定程度上降低了创面修复的手术难度，因此封闭式负压引流技术值得在临床上进一步推广应用[16]。

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