胫腓骨骨折内固定术后骨不连伴钢板断裂医疗纠纷1例

任 鹏，王永美，胡昭伟，许光亚，龚道银

骨科长骨骨折手术并非外科手术的难点，因而患方一旦出现如钢板断裂、骨折不愈合等不良后果，容易引发医患纠纷[1-2]。本文复习文献，结合实践案例讨论骨不愈合，因固定物折断，引发骨科纠纷的原因及其司法鉴定的特点，为临床防范医疗纠纷提供借鉴的方向。

1 案例资料

1.1一般资料张某，男，48岁，因车祸受伤，临床诊断为左胫腓骨骨折。经多次手术长期治疗后，发生骨折不愈合伴钢板断裂，患方认为医方在对患者的治疗过程中存在过错，存在有肢体功能损害和精神损害，遂诉至法院。

1.2病史资料2008年9月18日伤者至镇卫生院，主诉为“外伤后左小腿肿痛、功能障碍伴左小腿前及足跟挫裂伤1 h”。入院后予以左小腿清创及左胫腓骨骨折切开复位内固定术，10月14日出院。术后摄片示左胫腓骨骨折未愈合，约半年后于2009年2月18日到某市级三甲医院，诊断：左胫腓骨骨折术后骨不连。2009年3月5日行左胫腓骨骨折内固定物取出和内固定植骨术。术中探查示左胫腓骨下1/3处骨折未愈合。其后，该三甲医院切除胫骨硬化端，将鞍蝶形游离骨块接触面重新打磨断糙，复位，钢板内固定，满意后用CCP固定。2009年4月24日出院。约2 a后，在2011年4月19日患方因钢板断裂再次行左胫腓骨内固定取出、胫骨钢板螺钉内固定、自体髂骨植骨术。

1.3法医学检验2009年3月8日X线片示左胫腓骨骨折内固定术后，内固定物无异常。2009年6月3日X线片示骨折处无明显骨痂生长。2009年10月16日、2010年10月12日X线片均显示左胫骨钢板断裂。2011年4月18日X线片示左胫骨骨折骨不连，骨折端髓腔呈封闭状改变，胫骨处钢板中段断裂。2012年4月16日X线片示左胫骨骨折钢板螺钉再次内固定术后。

2 讨论

文献报道骨科医患纠纷中医源性纠纷所占比例较大，其常见原因依次主要是手术操作不当及失误、医患之间沟通不到位、漏诊误诊、违反医疗操作规范、对基础疾病处理不足、术后处理不当、对病情观察不足等[1-3]。而医患纠纷中非医源性纠纷主要包括植入内固定物断裂、植入骨块移位、术后2次骨折、术后骨折延迟愈合等[4]。

本例2008年9月18日外伤后致左胫骨中下段骨折，行内固定手术后骨不愈合；2009年3月改行内固定取出、内固定植入、植骨术，术后骨折仍未愈合；其后发现胫骨钢板断裂，术前进行了充分的术前检查、术前准备、术前告知，但选择的手术方式为左胫骨前侧切开皮肤置入钢板螺钉内固定物，钢板断裂处系胫骨骨折线及骨缺损处，且有钢丝螺钉捆绑此处，不符合胫骨钢板螺钉置入手术的基本原则[5-6]。置入位置应为胫骨外侧，且螺钉尽量在钻孔处避开骨折线，因为胫骨外侧皮下软组织较多，皮肤张力小，有利于钢板螺钉的覆盖和骨折愈合等，可避免感染、骨外露、钢板外露等并发症发生。其次，应遵循张力带原则和轴向加压原则。张力带原则[5-7]是偏心负荷下骨的凸侧产生的张力转变为压力，其办法是在骨的张力侧(或凸侧)跨过骨折处放置一个张力带(固定钢板)，钢板如放置在骨的压力侧(或凹侧)则会弯曲、疲劳和断裂[7]，所以应用张力带钢板固定的一个基本原则是必须把它放置在骨的张力侧，但应防止过早负重。本例病例资料未有对患者避免过早负重的相应告知记录。

据文献报道骨折延迟愈合、不愈合的原因为骨折本身因素和处理不当所致，主要有血运障碍、骨缺损、感染、固定强度不够、过早负重行走和不恰当的功能锻炼等[4,8]。钢板断裂的原因主要有钢板质量不合格，不恰当的活动导致钢板疲劳性断裂和多因素共同作用等[7]。如手术设计不符合生物力学原理，选用的器材不合适，固定后钢板对应侧有骨质缺损或骨折间有空隙，将由固定材料承受全部负荷[5-6]。设计的康复计划不科学，伤者过早离床活动，钢板承受全部活动的负荷而易发生疲劳性断裂[7-8]。

本例钢板螺钉位置欠妥，其骨折延迟愈合、不愈合系自身血运障碍、内固定植入不当和/或院外负重和功能锻炼不当等因素共同所致。张某左胫腓骨骨折后遗左下肢功能障碍的根本原因为外伤所致，与医疗因素无关，院方应科学正确地置入钢板螺钉等内固定物，并充分告知患者应避免过早负重，以降低骨不连、钢板断裂的发生率，否则将导致伤者医疗过程延长、痛苦增加等不良后果，并需承担相应责任[3,9]。当然，伤者自身骨折系开放性、粉碎性损伤，损伤较重，且损伤部位位于胫骨中下1/3血运较差部位，其术后负重和功能锻炼也主要发生于院外，其个人情况与不良后果也有一定因果关系。因此，本案例是钢板螺钉内固定植入位置不当，骨折位置血供的特殊性和术后锻炼不当等共同所致。经委托人反馈，该案件已按照上述鉴定意见做出了妥善处理。

参考文献：

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