颅脑损伤并发中枢性尿崩症9例临床分析

王小青，沈东超

颅脑损伤后并发中枢性尿崩症临床少见[1]，是由下丘脑视上核和室旁核受到直接或间接损伤，或垂体柄内视上-垂体束受累，导致抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)分泌与释放不足而造成部分性或完全性ADH缺乏[2]。颅脑损伤后，CDI导致ADH减少缺乏，引起肾小管对液体的重吸收功能障碍，从而出现中枢性尿崩症，表现为多尿、尿比重低、脱水。如果不能及时治疗，可出现严重水电解质紊乱，影响患者预后，甚至危及生命。我院2008 年1 月～2011 年12 月共收治了颅脑损伤致中枢性尿崩症9例，现就其临床特点、治疗及预后等情况报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2008年1月～2011年12月洛阳电力医院收治的颅脑损伤致中枢性尿崩症。纳入完整病史资料、完成血液学化验、尿液学化验、神经科查体、颅脑计算机断层扫描(computed tomography，CT)或磁共振成像(magnetic resonance imagin，MRI)检查的患者，共9例，均符合第四届脑血管会议制订的诊断标准和中枢性尿崩症的诊断标准[3-4]。本组9例，其中男7例，女2例，年龄22～49岁，平均31岁。脑挫裂伤2例，颅底骨折3例，蛛网膜下腔出血2例，脑炎2例，行开颅血肿清除术及去骨瓣减压者各1例，非手术治疗者7例。

1.2临床表现入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)9-12 分3 例，6～8 分4例，3～5 分2 例。患者伤前均无尿崩症、糖尿病或肾功能不全病史。患者出现尿崩的时间3～11 d，平均7 d。昏迷者主要表现为多尿、皮肤干燥等；清醒者表现为烦渴、多尿、多饮、精神萎缩、乏力、皮肤干燥、烦躁不安等。

1.3实验室检查24 h尿量600～13 000 mL，平均9 500 mL，尿比重1.000～1.004，平均1.003。尿渗透压70～215 mosm/kg，平均142.5 mol/L，血清钾2.3～4.5mol/L，血清钠115～145 mol/L，尿糖、尿蛋白、肝肾功能及血糖均正常。

1.4影像学检查9例均行头颅CT扫描，其中脑挫裂伤2例，颅底骨折3例，蛛网膜下腔出血2例，正常2例；其中2例行头颅MRI检查：1例垂体显影未见异常，1例垂体显影不清。

2 方法

2.1病因治疗积极正确地治疗原发病是治愈该病症的关键。保持呼吸道通畅，必要时进行呼吸机辅助呼吸，早期应用亚低温治疗高热及脑水肿，维持生命体征平稳及能量代谢平衡，预防控制癫痫发作。保护胃黏膜，防止Cushing 溃疡，加强抗感染，防止肺部炎症及多器官功能衰竭。

2.2维持水、电解质平衡在积极治疗原发病的同时，及时准确记录24 h出入量，根据病人发生尿崩症时的病程及脱水肿情况，酌情使用脱水剂，补充输液量。维持机体水电解质平衡，尤其是预防低钾血症，应每日监测血钾、钠、氯、钙粒子浓度，以口服及静脉点滴双重途径补钾，效果一般良好，但部分严重病例低钠血症顽固，补钾困难。

2.3激素替代疗法①垂体后叶素5～10 U，3～4次/d皮下注射，或微量泵持续静脉注入，并根据尿量情况调整泵入速度。其与双氢克尿噻合用，疗效尤佳。②对应用垂体后叶素及双氢克尿噻疗效欠佳的患者，应用弥凝(1-脱氨-8-右旋-精氨酸加压素)口服或鼻饲0.1～0.2 ng，1次/8 h，效果肯定，是目前最理想的控制中枢性尿崩的药物[5]。

2.4统计学方法应用SPSS 11.0软件进行统计学分析。计量资料进行统计描述，计数资料应用百分比表示。P<0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

9例患者按上述方法治疗，除1例因继发脑炎、多脏器功能衰竭死亡，其他8例12～24 h内尿量可控制在100～200 mL/h，均恢复良好。其中5例在7～15 d内尿量恢复正常，3例继续口服双氢克尿噻治疗。随访1 a，5例治愈患者无复发，2例仍间断口服弥凝，1例口服双氢克尿噻片2个月后停用无复发。

3 讨论

3.1颅脑损伤后CDI的病因及发病机制

本组9 例，其中5例均有不同程度的脑底部挫裂伤和/或颅底骨折，且大多为额、枕部着地减速伤，与报道相一致[6]。这种损伤极易导致颅腔内脑组织大幅度移动，与颅底骨嵴摩擦、碰撞造成脑底部挫裂伤，从而使在颅底相对固定的垂体柄受到牵拉、旋转、剪力作用而受损，引起严重的神经内分泌功能紊乱。如垂体柄损伤>85%可出现部分性尿崩，损伤>95% 则表现为完全性尿崩。与此同时，颅脑外伤后发生血管性损伤导致颅内压增高、静脉淤血，造成脑组织缺氧可进一步加重病情。此外，蛛网膜下腔出血可引起鞍区血管痉挛，导致垂体供血不足，影响ADH的释放。

3.2颅脑损伤后CDI的诊断与治疗

颅脑损伤后CDI的临床表现较典型，根据以下几点可作出诊断，除存在颅脑损伤病史外：①成人24 h尿量>30 mL/kg，或连续2 h尿量>200 mL/h；②尿比重<1.005或尿渗透压<300 mosm/kg，且血浆渗透压正常或偏高；④排除糖尿病、肾功能障碍、精神性多尿等，病前无尿崩疾病史。

此病需与脑耗盐综合征及抗利尿激素分泌不当综合征相鉴别。尿崩症患者的血钠浓度一般升高或正常，后两者则以血钠偏低为特征。但本组中却发现有低钠血症病例，考虑原因可能为：①尿崩症治疗中补液增加，导致心房利钠肽、脑利钠肽等因子分泌增多，竞争抑制肾小管ADH受体对抗肾素-醛固酮的作用，使钠从尿中丢失；②下丘脑—垂体后叶损伤后致外周脑利钠肽释放增加而致低钠；③垂体前叶的损伤致促肾上腺皮质激素分泌不足，醛固酮分泌减少，使其对肾的保钠排水作用减小，出现了低钠血症。

尿崩症的治疗主要为控制尿量，补充体液及电解质丢失。以“循序渐进，量出为入”为原则，维持正常血浆渗透压，积极治疗颅脑损伤同时应密切观察尿量、尿比重、尿渗透压。双氢克尿噻为噻嗪类利尿剂，早期应用25～50 mg/次，2 次/d，最大不超过100 mg/d，疗效肯定，副作用少[7]。对于口服无效或持续性CDI者则应用激素替代疗法：垂体后叶素5～10 U，1次/8 h，皮下注射，或者持续泵入，根据尿量增多的程度，以(3～5) U作为负荷量，1 h内泵入，继以(1～3)U/h的维持量，记录每小时尿量，根据尿量变化随时调整泵速，疗效较好。可根据尿量情况口服弥凝片剂0.1～0.2 ng，3次/d。国内有抗利尿激素使用过量导致类抗利尿激素分泌不当综合征的病例报告[8]，此时血钠偏低，而补充钠必然会增加钠入量，又会造成尿量增多，提示临床遇到类似患者应注意与尿崩症进行鉴别，以免进入治疗误区。其中1例患者经停用醋酸去氨加压素并停止补充氯化钠后病情缓解。如有严重低钠血症时，可考虑加用皮质醇激素，如氢化可的松。

3.3影响颅脑损伤后CDI预后的因素

颅脑损伤后出现迟发性尿崩均是下丘脑垂体系统继发性损伤所致，绝大多数患者尿崩症只是短暂的，随着血肿吸收、水肿消退、血管痉挛解除，下丘脑垂体功能逐渐恢复而治愈。重型颅脑损伤并发CDI的预后与颅脑损伤的严重程度密切相关，早期即有ADH分泌严重不足或无分泌者往往预后不良[9]。Spatenkova等的研究发现，在神经重症监护单元(Neurologic-Neurosurgical Intensive Care Unit，NNICU)收治的高钠血症患者中，CDI并不多见，约为10%，患者平均血清钠浓度为(154.8±5.4) mmol/L，NNICU患者死亡的独立预测因子为高水平血清钠及入院后GCS评为<9分[10]。我国有轻度脑外伤后发生永久性CDI的病例报道[11]，当尿崩症过迟出现时医师往往会对外伤后垂体功能低下重视不足。因垂体前叶功能减退可于头部外伤后数十年才会发生，因此对这些患者进行随访并监测其内分泌功能异常也十分重要。

综上所述，颅脑损伤是重症颅脑损伤并发尿崩症的主要原因。应监测每小时尿量和统计24 h 总尿量，做到早发现、早诊断、早治疗。在积极处理脑损伤、补液的同时，应根据不同临床情况给予相应的个体化药物治疗。

参考文献：

[1]Tsagarakis S，Tzanela M，Dimopoulou I．Diabetes insipidus，se-condary hypoadrenalism and hypothyroidism after traumatic brain injury：clinical implications[J]．Pituitary，2005，8(3-4)： 251-254．

[2]王忠诚．神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社，1998：327-328．

[3]中华神经科学会，中华神经外科学会．各类脑血管诊断要点及脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J]．中华神经科杂志，1996，29(6)：379- 381．

[4]Robertson GL．Diabetes insipidus [J]．Endocrinol Metab Clin North Am，1995，24：549- 557．

[5]Fukuda I，Hizuka N．Oral DDAVP is a good alternative therapy for patients with central diabetes insipidus：experience of five-year treatment[J]．Endocr，2003，50(4)：437-443．

[6]邓寿喜，薛岩丰．颅脑损伤并发中枢性尿崩症的临床分析[J]．中国现代药物应用，2011，5(10)：44-45．

[7]杨春伍，刘爱举，张卫兵．双克在治疗脑血管病并发中枢性尿崩症的临床体会[J]．中国现代医生，2012，48(35)：173-174．

[8]张丽娅，白玉蓉，王熙然，等．醋酸去氨加压素致类抗利尿激素分泌不当综合征[J]．临床误诊误治，2012，25(2)：60-62．

[9]Maggiore U，Picetti E，Antonucci E，et al．The relation between the incidence of hypernatremia and mortality in patients with severe traumatic brain injury[J]．Crit Care，2009，13(4)：110．

[10]Spatenkova V，Bradac O．Central diabetes insipidus is not a common and prognostically worse type of hypernatremia in neurointensive care[J]．Neuro Endocrinol Lett，2011，32(6)：879-884．

[11]Chou YC，Wang TY．Permanent central diabetes insipidus after mild traumatic brain injury[J] ．Brain Inj，2009，23(13-14)：1095-1098．