1例人工全膝关节置换患者术后谵妄的护理

郜蔓 于共荣

谵妄是一种急性器质性脑综合征(organic brain syndrome)，是老年人术后常见和重要的并发症［1］。谵妄特点是注意、记忆、定向、知觉、精神运动性行为和睡眠障碍［2］。精神障碍临床表现轻重不一，有些患者有前驱症状，如焦虑、不安、恐慌、对声光敏感、失眠、多梦等;精神症状轻者仅为理解困难、意识模糊、应答缓慢、近事记忆障碍，重者激动不安、有明显的视幻觉和错觉、有被害妄想、对治疗护理不配合;对时间、地点定向力不全，经过相应的治疗和护理，临床效果明显。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 病例介绍 患者，女，66岁，10余年前无明显诱因出现右膝关节疼痛呈间歇性钝痛，加重10 d。活动劳累后加重，休息后可缓解。体温:36.1℃，脉搏76次/min，呼吸 20次/min，血压 140/90 mmHg。查体:右膝关节屈曲畸形，膝关节活动受限:伸直40°屈曲130°。右膝内侧关节间隙压痛，右侧髌骨研磨实验阳性、麦氏征阳性、过伸过屈实验阳性。双下肢肌力、肌张力正常。患者于2012年3月30日在硬膜外麻醉下行右侧人工全膝关节置换术，于术日夜间出现谵妄。患者表现为激动不安、失眠、意识模糊、答非所问、出现幻觉和错觉、对治疗护理不配合。给予患者规范化治疗及精心护理，于术后第2天恢复正常。

1.2 诊断标准 采用CAM精神错乱评估法［3］。(1)急性起病、病程波动、数小时到数天内精神状态出现改变;(2)注意力难以集中或无法完成谈话;(3)思维无序或对话散漫离题;(4)意识状态变化(从警醒到不可唤醒)。若病人有特征(1)+(2)+(3)或(1)+(2)+(4)，即可诊断为谵妄。CAM是非精神科医生使用的评价谵妄手段，此法使用简便，有很高的敏感性及特异性。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 提高患者手术的耐受力:(1)提供良好的环境，保证充足的睡眠，做好病室的清洁、通风，指导放松术，良好的睡眠可以提高机体的免疫力，必要时遵医嘱使用镇静、安眠药物。(2)配合医生完善各项术前检查，严格监测各项指标，使之控制在最安全的范围。(3)调整患者全身状况，术前加强营养，纠正水电解质紊乱，补充多种维生素。

2.1.2 心理护理:护士应多与患者交流，语气温和，讲解手术相关知识，介绍成功病例，指导术前相关配合方法，缓解患者的焦虑与恐惧，调整患者心、身至最佳状态。

2.1.3 术前准备:入院后指导患者作股四头肌的收缩练习，每天3次、每次20 min，以提高股四头肌的收缩力，增强膝关节的稳定性;指导患者正确使用便盆、拐杖，教会其正确进行深呼吸、有效咳嗽;术前1 d常规备皮，术前禁食、禁饮8 h。

2.2 术后护理

2.2.1 术后观察与护理:患者大手术后因失血多、创伤大、麻醉时间长等可使生命体征发生变化，故须监测心电、血压、脉搏、氧饱合度;鼓励深呼吸和有效咳嗽，如发现不稳定或不正常及时向医生汇报、处理。老年患者体液流失多，早期进食较少，要谨防电解质紊乱，同时保持呼吸道通畅，调整吸氧浓度，氧饱和度应保持在95%以上。术后6 h去枕平卧，抬高患肢20°～30°，以利消除肿胀，维持关节功能，即保持患膝中立位。膝屈曲15°～30°，严密观察患肢末梢血运、皮肤温度、感觉和运动情况，以了解有无神经血管受压。注意伤口渗血及引流液的量，及时复查血常规，必要时输血，防止因血容量不足、脑缺氧导致的谵妄。对合并糖尿病者要常规监测血糖并保持在安全范围内。

2.2.2 减少刺激、注意安全:由于谵妄多在夜晚发生，发病突然，夜班护士应加强巡视，老年人出现谵妄时往往表现为拒绝配合治疗、躁动、自行拆除伤口敷料或引流管、强烈要求下床活动等。如出现上述情况应施行专人看护，加放床栏，必要时制动，防止坠床的发生，保证患者安全。定期修剪指甲，防止抓伤自己和他人，必要时给予适量的镇静剂。保持病室安静、光线柔和，温度适宜，监护仪器和床头呼叫铃声调小，尽可能地减少不必要的刺激［4］。

2.2.3 疼痛的观察与护理:老年人对疼痛的敏感度下降，护士对疼痛的观察不应停留在患者主诉上，而要注意对疼痛的反应做综合分析，讲解术后疼痛的原因和应对措施［5］。遵医嘱按时按量服用止痛药，注意观察药物的不良反应，镇痛效果，正确评估疼痛的程度。非药物镇痛是术后常用方法，有分散注意力，使用安慰性语言，听音乐，机体支持等多种方法。

2.2.4 用药护理:患者经非药物治疗措施不能控制其激动与兴奋症状，给予镇静药物治疗，氟哌啶醇，肌注，一般用量为0.5～1 mg，观察30～60 min，若需要还可重复。

2.2.5 心理护理:(1)术后应尽量和患者沟通，告之此种不适属术后正常反应，是短暂的，会逐渐减轻，从而减轻和消除病人焦虑情绪。发生谵妄应反复讲解，并给予一定的暗示，促使他们认知功能恢复。产生幻觉时耐心解释，阻止谵妄的发展，减轻症状。(2)及时做好家属的思想工作，告诉他们此为老年患者术后常见并发症，需要他们配合治疗，不需要紧张和惊慌，以免影响患者的情绪。同时，鼓励家属主动关心患者，减轻患者孤独和焦虑感，以促进早日康复。

3 康复训练

3.1 功能锻炼 (1)手术当天及术后第1天:患肢抬高，做向心性肌肉按摩，被动活动踝关节，每2 h 1次，每次5 min，以促进血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。患膝用自制冰袋进行间断冷敷，每次60 min，每日2次。冷敷不仅能减少关节内出血，减轻疼痛，同时由于冰袋的重力作用，还可以使屈曲的关节处于伸直位，利于关节屈曲畸形的纠正。(2)术后第2天:患者平卧，尽量伸膝并背伸踝关节，加强患肢股四头肌的静力收缩练习，每次收缩5～10 s，休息10 s，每10次为1组，每天完成5～10组。此外患肢可行持续被动活动器(CPM)功能锻炼，活动范围0～30°，活动时间每次45～60 min，每天2次，以后每天增加10°，1周内关节活动达到90°，2周内可达到120°。CPM的优点是使关节活动比较容易，可有效防止术后关节粘连，缩短恢复时间，为增强锻炼效果，在膝关节伸屈活动前、后应用热、冷敷。在练习前将热水袋置于膝关节上进行热敷30 min，以软化组织、松弛肌肉;练习后在膝关节上置冰袋冷敷，以减轻局部炎性反应，减轻疼痛。(3)术后第4天:在患肢行被动锻炼的同时，应加强其主动锻炼。主动伸屈膝关节可以减轻患肢术后肿胀和减少软组织淤血［6］。指导患者进行直腿抬高运动，但高度不应高于30 cm，每5次为1组，每天完成3～6组。方法是先用力使脚背向上勾，再用力将腿绷直，然后将整条腿抬高，维持3～5 s后将腿放下，并完全放松。(4)术后5～7 d:压膝练习，此练习主要是针对患膝不能伸直的患者。方法:将患肢尽量伸直放于床上，将足跟用软垫垫起5～10 cm，用双手将患膝用力下压，力度应以患者能忍受疼痛为宜，每次3～5 min，每3次为1组，每天做5组。压腿练习方法:开始时可在床边进行，患者坐于床边，双腿借重力作用自然垂到床下，然后用健侧小腿将患侧小腿用力向后压，用力大小以患者能够忍受为宜，并保持2～3 min，每10次为1组，每天做3～5组，以增加屈膝角度。(5)术后8～14 d:此期主要是加强患肢在不负重状态下的主动运动，可用助行器进行训练。方法是:患者用双手握住助行器，身体站立目视前方，先向前移动助行器，然后再移动健侧下肢，最后移动患侧下肢，每次30 min，每天3～5次，注意应用助行器时加强防护，避免摔倒。

3.2 出院后的康复训练 患者出院时膝关节往往伴有不同程度的功能障碍，应指导患者除进行住院期间的锻炼外，还要加强患肢负重能力及平衡能力的训练，扩大关节的活动范围及运动量。可进行上下楼梯锻炼，早期可依靠拐杖和健侧下肢支撑上下楼梯，患肢从部分负重过渡到全部负重，此时关节周围韧带及软组织固定较牢固，不易发生脱位，但应注意上楼时健侧先上，下楼时患侧先下，并且要有人保护，以防摔倒。鼓励患者独立完成日常生活中各项动作，如骑自行车进行蹬车训练，以促进关节功能恢复。

4 体会

老年患者机体状况差、耐受力低、据估计来医院就诊的老年患者中约有10% ～30%在住院时出现谵妄［7］。全体医护人员的紧密合作是预防谵妄的有效方法［8］。本文对膝关节置换术后出现谵妄患者术前、术后进行认真分析与总结，制订出相应的护理措施，从而减轻和缩短了谵妄的症状和发病时间。患者于术后第2天意识、认知功能和注意力恢复正常，2周后顺利出院，无其他护理并发症，膝关节活动度达到120°，疗效满意。

［1］马长松，马春野.老年人术后分析［J］.中国老年学杂志，1999，19(2):72-73.

［2］郭艳秋，李薇，王丽莉.老龄患者谵妄浅析［J］.哈尔滨医药，2000，2(2):109.

［3］史成梅，卢永江，王东信.老年病人的术后谵妄［J］.中外医疗，2009(19):174-175.

［4］徐建青.老年病人术后谵妄［J］.国外医学麻醉学与复苏分册，1996，17(2):109.

［5］李娜，许秀峰.老年患者术后谵妄的研究进展［J］.中国老年学杂志，2008，28(18):1867-1869.

［6］万斌，吕征，吕天润.人工膝关节置换术后早期主动伸屈膝关节对康复速度的影响［J］.实用老年医学，2007，21(5):323-325.

［7］周薇，冯俐.老年肺炎合并谵妄的临床分析［J］.实用老年医学，2009，23(4):286-288.

［8］王小滨，黄工怡，李维斌.老年患者手术后谵妄的预防和治疗［J］.中华老年医学杂志，2003，22(2):126-128.