儿童斑秃治疗策略

郭朝霞 摘译 李海涛 校

斑秃（Alopecia areata，AA）是一种慢性非特异性炎症，通过T细胞介导的自身免疫攻击毛囊，在头皮、面部及其他有毛发的皮肤上导致无瘢痕的脱发区。该病具有自限性，50%的患者1年内未经治疗毛发可自然再生，因此，在小患儿中应谨慎选择治疗方案。对于泛发型或进展较快的患儿，应与其父母共同商讨最佳治疗方案，特别是儿童能够接受和耐受的方案。

循证B级治疗方案

局部外用糖皮质激素（循证证据Ⅲ）：局部应用糖皮质激素对于治疗中、重度斑秃有效。在一为期12周的对照研究中，将0.05%丙酸氯倍他索泡沫与安慰剂进行对照研究，结果治疗组50%以上患儿毛发再生。在全秃（AT）/普秃（AU）患儿中，29%的患儿对0.05%丙酸氯倍他索软膏封包有反应。

局部外用米诺地尔（循证证据Ⅲ）：局部应用米诺地尔是已经确定的治疗斑秃的方法。研究表明，与安慰剂相比，3%米诺地尔局部封包治疗广泛性斑秃增加了毛发的再生；与浓度为1%的米诺地尔相比，浓度为5%的米诺地尔使患儿毛发再生较多。但在儿童使用高浓度米诺地尔导致面颈部多毛更为常见，因此，儿童局部应用2%米诺地尔可能更好。局部用米诺地尔可产生局部接触性皮炎，加重原有的皮脂溢出或特应性皮炎等不良反应。严重的全身不良反应为低血压和心动过速。

皮损内注射糖皮质激素（循证证据Ⅲ）：皮损内注射糖皮质激素在成人斑秃的治疗中已证实有效，儿童中尚无类似研究。由于对注射及疼痛的恐惧，皮损内注射糖皮质激素在儿童中的应用受到限制，但可试用一些减轻疼痛的方法，如使用较细的注射针、冰敷、氯乙烷喷雾剂、分心术以及表面麻醉剂。

局部免疫治疗（循证证据Ⅱb）：慢性泛发性斑秃皮损处外用或注射糖皮质激素无效时，可考虑选择局部免疫疗法。这种方法在成人患者的应答率为9%～87%，在儿童患者中应答率更好，约1/3患者毛发再生。常用的药物主要是一些化学感光剂，如二苯基环丙烯酮（DPCP）和角鲨烯酸二丁基酯（SADBE）等。SADBE为强感光剂，但不稳定。因此DPCP更受欢迎，但由于DPCP遇光会降解，故患者应在使用后24 h内避光。

局部免疫治疗在1983年就已开始应用，且未见长期应用产生严重不良反应的报道；但家长和患儿也应警惕应用局部免疫治疗产生的常见不良反应，特别是接触性皮炎、泛发性湿疹、淋巴结增大及荨麻疹，其他的不良反应还包括色素沉着、色素脱失及白斑。DPCP有很强的光敏性，应由经过培训的医护人员操作以避免致敏。

间歇性系统应用糖皮质激素（循证证据Ib）：间歇性静脉内应用甲泼尼龙在几个研究中已经证实是有益的，但低钾血症和心律失常的风险较高，需对患儿全身情况进行密切监测。间歇性口服糖皮质激素已证明对儿童有效且未见明确的不良反应。在一有16例3～11岁儿童的非对照剂量测试研究中，每月口服泼尼松龙5 mg/kg，连续3个月，60%的患儿获得了较好效果，仅有2例患者有轻微的上腹部灼热和短暂头晕、头痛。

循证C级治疗方案

系统应用糖皮质激素（III级证据）：由于糖皮质激素长期应用导致众多不良反应，如生长发育延迟、代谢紊乱以及降低骨密度，使得其在儿童中的应用受到限制。对于进展迅速的斑秃患儿也需限制应用。口服泼尼松龙0.5～0.8 mg/(kg·d)是推荐剂量， 2个月后缓慢减量。

地蒽酚（Ⅳ级证据）：在几个小样本研究中已经报道，局部应用地蒽酚有一定疗效，其机制可能是抑制局部毛囊Th1细胞的免疫反应。局部应用0.2%～0.5%的乳膏或软膏至少需要3个月才有临床疗效；该药最常见的不良反应是接触性皮炎，此外还会导致衣物的污毁。因此，地蒽酚不宜作为儿童患者的一线和二线用药。

光疗（Ⅱb级证据）：据报道，斑秃局部应用补骨脂素长波红外线（PUVA）治疗非常广泛，有效率为50%～70%。但回顾性研究提示，PUVA与地蒽酚一样，都是一种辅助性治疗手段，可与糖皮质激素联合应用。

由于PUVA不确定的应答率以及UVA累积照射后的不良反应，如光老化、眼部损害以及增加皮肤癌风险等，使PUVA只能作为三线或四线的治疗选择。

激光治疗（Ⅲ级证据）：几个小样本研究发现，308 nm准分子激光治疗斑秃有一定疗效，主要作为依从性不佳患者的辅助治疗手段。

免疫抑制剂（Ⅲ级证据）：皮损内注射糖皮质激素在成人斑秃的治疗中已证实有效，儿童中尚无类似研究。有研究报道，甲氨蝶呤、硫唑嘌呤以及环孢素对斑秃疗效良好。在儿童的一项回顾性非对照研究中，用甲氨蝶呤治疗急性斑秃平均14.2个月，获得了38.4%的应答率。另一项研究证实，2 mg/(kg·d)的硫唑嘌呤平均治疗3个月后，52.3%的患儿出现毛发再生。由于环孢素能抑制T辅助细胞和干扰素-γ产生，且有多毛症的不良反应，因此被认为是治疗斑秃的理想药物。由于免疫抑制剂潜在的不良反应，需密切监测患儿血象，这使其在儿童中的应用受到限制。

儿童斑秃患者的整体疗法

斑秃患儿的治疗措施还应包括：儿童的社会心理、情绪反应、对疾病的应对机制以及父母或监护人的期望值。对于有明显精神症状的患儿需要与精神科医生一起共同管理。斑秃患儿的支持群体很重要，患儿可以从支持群体中获得自知力、情感支持以及对自身疾病的接受。

儿童斑秃推荐治疗方案

局限性斑片状斑秃治疗方案：一线治疗：①年龄＜10岁：局部外用糖皮质激素+/-局部外用米诺地尔溶液；②年龄＞10岁：皮损内注射糖皮质激素+/-局部外用米诺地尔溶液。二线治疗：局部免疫治疗（DPCP）。三线治疗：地蒽酚。四线治疗：①局部PUVA治疗；②准分子激光；③其他手段。

快速进展型、泛发型斑秃治疗方案：①口服泼尼松龙，初始剂量为0.5～0.8 mg/(kg·d)，2个月后逐渐减量；②局部外用糖皮质激素 +/-局部外用米诺地尔溶液；③间歇性系统应用糖皮质激素。如果按此方案，症状改善不明显，则采用慢性泛发型斑秃的治疗方案。

慢性泛发型斑秃治疗方案：一线治疗：局部外用糖皮质激素联合局部外用米诺地尔溶液。二线治疗：局部免疫治疗（DPCP）。三线治疗：①间歇性系统应用糖皮质激素；②局部PUVA治疗；③硫唑嘌呤；④其他手段。