不同部位病灶对老年初治肺结核患者转诊时间的影响

裴 宁，李金堂 (北京结核病控制研究所，北京 100035)

近年老年肺结核有逐年增多的趋势，由于老年结核患者症状不典型，诊断困难［1］，容易与其他呼吸系统疾病混淆，再加上老年肺结核的胸部X线影像不典型，病灶复杂多样，中下肺野病灶多见，易形成空洞［2］，更易造成误诊及转诊延迟，使患者病情恶化，治疗困难。为进一步了解胸片病灶部位对老年肺结核患者转诊的影响，为今后的临床工作积累经验，我们对2009－2010年综合医院转诊并在我所门诊确诊登记治疗的90例老年初治肺结核患者的转诊及胸片情况进行了回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

将我所2009－01～2010－12确诊并登记治疗的60岁以上(含60岁)的老年初治肺结核患者90例，根据胸片显示的病灶部位分为两组，上肺病灶组46例和中下肺病灶组44例，对两组患者转诊前在综合医院的诊疗经过、胸片(肺CT)、转诊时间及我所的门诊病历进行回顾性分析。

2 结果

2.1 患者一般情况

上肺病灶组46例，其中男性24例，女性22例，年龄60－82岁。中下肺组44例，其中男性22例，女性22例，年龄60－80岁。主要临床症状:上肺组中咳嗽、咳痰32例，喘息5例，发热12例，乏力35例，胸闷、憋气12例;中下肺组中咳嗽、咳痰者35例，喘息6例，发热15例，乏力34例，胸闷、憋气10例。上肺组中，14例合并糖尿病，5例合并慢性支气管炎;中下肺组中，18例合并糖尿病，8例合并慢性支气管炎，1例合并支气管扩张。

2.2 胸片及肺CT表现

上肺组中，25例胸片主要表现为一侧上肺斑点、斑片及索条影，21例表现为双上肺斑片状、索条状阴影，其中5例肺部CT可见明确空洞。中下肺组患者，胸片及肺部CT表现为中下肺斑点状或斑片状阴影21例;下肺淡薄片阴影9例;肺纹理紊乱、下肺呈网织状或圈网状阴影10例;4例仅表现为双肺纹理增多紊乱，6例中下肺病灶中可见小的溶解或空洞。

2.3 在综合医院的检查情况

上肺组中35例患者给予了一项或同时给予2－3项结核相关检查，占75%，其中行结核菌素皮试的28例，行抗结核抗体检查的30例，行痰涂片找抗酸杆菌的10例;中下肺组中仅4例给予结核菌素皮试，8例行抗结核抗体检查，均未给予查痰找抗酸杆菌检查，结核筛查率为18%。

2.4 综合医院诊疗及转诊情况

上肺组中8例诊断为“肺部感染”给予抗炎治疗1周左右，抗炎无效转诊至我所，38例未经治疗，胸片及肺CT检查后直接进行了转诊，平均转诊时间为5 d。下肺组40例在综合医院诊断为“肺部感染”，3例诊断为“慢支合并感染”，1例诊断为“支气管扩张”;中下肺组44例患者均在综合医院门诊或住院治疗，给予反复抗炎治疗效果欠佳后转诊至我所，治疗时间为5 d至2月，平均转诊时间为17 d。

2.5 转诊至我所后检查治疗情况

所有患者转诊至我所后均重新给予了痰找抗酸杆菌检查，其中上肺组20例痰涂片找抗酸杆菌阳性;中下肺组中19例痰涂片找抗酸杆菌阳性，中下肺组30例给予抗结核抗体检查，其中16例为阳性。中下肺组在综合医院未行PPD皮试的40例患者均进行了PPD皮试，10例为强阳性。

2.6 抗结核治疗情况

两组老年肺结核患者部分给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇(HEZE)方案治疗，部分患者应用了异烟肼、利福喷丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇(HLZE)或异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇(HLE)方案，应用HLE方案的患者疗程延长至9个月。部分患者在治疗过程中出现肝功损害、过敏等不良反应，经过药物调整后均顺利完成了疗程。

3 讨论

老年肺结核有逐年增多趋势，及时发现、正确诊断老年肺结核患者对结核病防治工作具有重要意义［3］。但由于老年患者一般本身存在多种疾病，有些患者甚至常年有咳、痰、喘的症状，容易与其他呼吸系统疾病相混淆，尤其是老年人患慢性支气管炎、肺气肿相对多，易合并感染，胸片结核影像容易被遮盖，尤其发生在中下肺结核，易被误诊为感染［4］。本文结果也可以看出，胸片表现为中下肺渗出性病灶时，综合医院经常单纯按肺部感染、慢支合并感染等反复给予抗炎治疗，大多数未给予及时查痰或其他结核相关检查，即使小部分患者进行了结核方面的检查，但由于抗结核抗体为阴性，PPD皮试为阴性或一般阳性，查痰未找到抗酸杆菌就轻易否定了肺结核的诊断，而是反复更换抗生素治疗，造成转诊延迟，诊断延误。

诊断老年肺结核时首先要把握老年肺结核的特点，部分老年肺结核患者虽然胸片显示主病灶位于中下肺，表现为片状或斑片状阴影，但进一步行肺CT检查后可以见到部分患者肺尖有少许陈旧结核病灶，部分中下肺病灶中还可见小空洞和支气管播散病灶，故抗炎治疗效果欠佳时，应及时行肺CT检查，如果病灶中出现上述特点，要考虑肺结核的可能;另外对于有肺部感染、COPD或糖尿病的老年人应高度警惕肺结核，前二者因为有呼吸道症状或发热等中毒症状，肺结核容易被漏诊，而后者更容易合并结核病，应定期进行胸部X线检查［5］。还有由于老年人自身免疫功能减退，尽管PPD阴性或一般阳性，也不能排除结核的可能，应及时给予查痰或转诊到专业防治机构进一步进行诊断及鉴别诊断，必要时可以试验性抗结核治疗观察。

老年初治肺结核的治疗一样遵循早期、联合、规律、全程、适量的原则，按照标准化疗方案，执行直接面试下短程督导化疗(DOTS)策略。但由于老年患者多数合并多种疾病，肝肾功能减退，建议实际治疗工作中可用利福喷丁代替利福平为宜，有些年龄较大的患者，可采用HLE方案，疗程延长至9个月，治疗过程中也要同时兼顾患者其他疾病的治疗。在治疗过程中要进行严密的不良反应监测，一旦患者出现肝功损害或过敏、白细胞减少等不良反应，及时处理并调整治疗方案，绝大多数患者能够取得良好的治疗效果。

［1］ 李亮，唐俊舫，端木宏谨，等.我国老年结核病流行现状分析［J］.中华医学杂志，2006，86(37):2646－2648.

［2］ 张敦荣.肺结核的诊断与治疗［M］.北京:人民军医出版社，2003:184－185.

［3］ 许菊秀，刘瑾.老年肺结核366例临床分析［J］.临床内科杂志，2007，24(11):781－782.

［4］ 苏锐，王仲元，陈红兵，等.643例老年肺结核病的临床分析［J］.中国防痨杂志，2012，34(5):284－288.

［5］ 国剑锋.活动性老年肺结核150例临床X线分析［J］.中国社区医生，2010，12(18):145.