后腹腔镜肾部分切除术与开放手术治疗小肾癌的临床疗效比较

任立新，谷军飞，张 勇，王东彬，朱 猛，成家佳

（河北医科大学第二医院泌尿外科，河北石家庄 050000）

·论 著·

后腹腔镜肾部分切除术与开放手术治疗小肾癌的临床疗效比较

任立新，谷军飞，张 勇*，王东彬，朱 猛，成家佳

（河北医科大学第二医院泌尿外科，河北石家庄 050000）

目的通过与传统开放性肾部分切除术（open partial nephrectomy，OPN）比较，探讨后腹腔镜肾部分切除术（retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RLPN）治疗小肾癌的安全性和可行性。方法回顾性分析2005年1月—2011年11月确诊为T1aN0M0的肾癌患者67例，其中RLPN组32例和OPN组35例，比较2组的手术时间、术中出血量、肾动脉阻断时间、手术切缘情况、手术并发症、术后住院时间及随访结果等。结果RLPN组与OPN组手术时间、术中出血量、肾动脉阻断时间和术后住院时间分别为（178.3±45.7）min和（134.6±43.9）min、（107.3±54.3）mL和（135.5±48.0）mL、（31.3±13.1）min和（21.8±10.5）min、（11.6±4.2）d和（15.1±3.5）d，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。RLPN组1例因术中出血影响手术视野，转为开放手术。RLPN组中3例需要输血（9.4％），OPN组中2例需要输血（5.7％），2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。手术切缘均为阴性。术后随访4～86个月，RLPN组复发1例（3.1％），OPN组复发2例（5.7％），2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论RLPN与OPN的手术治疗效果相同，RLPN优势是患者术后恢复快，但此技术难度相对较大，对有经验的手术医生而言，可作为治疗小肾癌的首选方式。

肾肿瘤；腹腔镜检查；外科手术

对于直径≤4cm的肾脏肿瘤，实施保留肾单位的肾肿瘤手术，其术后无瘤生存率和局部复发率与根治性肾切除手术有相似的效果［1］。本文回顾性分析2005年1月—2011年11月确诊为T1aN0M0的肾癌患者67例，对后腹腔镜和开放性肾部分切除术进行总结和比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2005年1月—2011年11月行肾部分切除的肾癌患者67例，术前行B超、CT平扫+强化或磁共振成像诊断，按照美国肿瘤研究联合委员会的TNM分期标准，所有患者均为T1aN0M0（肿瘤最大径≤4cm）。术前均行肾血管彩超或CTA明确肾动脉支数。患者男性45例，女性22例；年龄32～74岁，平均45.5岁；体质量指数19.8～33.2kg/m2，平均24.5kg/m2；肿瘤最大径1.2～4.0cm，平均2.8cm；左侧39例，右侧28例；肿瘤位置，上极5例，中极19例，下极43例。其中行后腹腔镜肾部分切除术（retroperitoneal 1aparoscopic partial nephrectomy，RLPN）组32例，行开放性肾部分切除术（open partial nephrectomy，OPN）组35例。2组患者性别、年龄、体质量指数、患病部位及肿瘤直径等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 RLPN组：全身麻醉，取健侧卧位，垫高腰桥。在腋后线12肋下（A点）做长约2cm切口，依次切开皮肤、皮下组织后，止血钳钝性分离肌肉及腰背筋膜进入腹膜后间隙，置入球囊扩张管，充气500～600mL，维持3～5min后排气取出。分别于腋中线髂嵴上2cm（B点）、腋前线肋缘下（C点）作皮肤切口。B点置入腹腔镜，A点和C点置入操作器械。以腰大肌为解剖标志，分离、显露肾动脉，分离0.5～1.0cm以备阻断时上夹。打开肾周筋膜，依据影像学资料游离肾周脂肪囊，显露出肿瘤与正常肾实质交界的部分，距交界处0.5～1.0cm用电钩做一圈标记，以便切除肿瘤时辨认。使用Bulldog血管夹阻断肾动脉，用剪刀沿做好的标记锐性切除肿瘤。如集合系统被切开，以3-0可吸收线缝合，再使用2-0可吸收线缝合肾实质。开放血流后检查创面无活动性出血，留置腹膜后引流管1根，关闭切口。

1.2.2 OPN组：全身麻醉，取健侧卧位，垫高腰桥。取11肋间切口，长约15～20cm，逐层切开皮肤、皮下组织、肌层和腰背筋膜。游离肾脏背侧至肾蒂，分离出肾动脉，以备阻断。依据影像学资料打开肾周筋膜及肾周脂肪囊，找到肿瘤，确定肿瘤与正常肾实质交界。阻断肾动脉后，距离交界处0.5～1.0cm处切除肿瘤，2-0可吸收线“8”字缝合肾脏创面，开放肾蒂，如无活动性出血，留置腹膜后引流管1根，逐层关闭手术切口。

1.3 观察指标及随访：比较2组的手术时间、术中出血量、肾动脉阻断时间、手术切缘情况、手术并发症、术后住院时间及随访结果等。随访复查肾功能、胸部X线片、B超和CT平扫+强化。

1.4 统计学方法：应用SPSS13.0软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

RLPN组与OPN组手术时间分别为（178.3± 45.7）min和（134.6±43.9）min，术中出血量分别为（107.3±54.3）mL和（135.5±48.0）mL，肾动脉阻断时间分别为（31.3±13.1）min和（21.8±10.5）min，术后住院时间分别为（11.6±4.2）d和（15.1± 3.5）d，差异均有统计学意义（P＜0.05）。RLPN组1例因术中出血影响手术视野而转为开放手术。RLPN组中3例需要输血（9.4％）和OPN组中2例需要输血（5.7％），2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。RLPN组中1例损伤集合系统，术中缝合，术后未出现漏尿。OPN组未损伤集合系统。手术切缘均为阴性。2组随访4～86个月，RLPN组复发1例（3.1％）和OPN组复发2例（5.7％），2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

近年来，随着医学影像诊断技术的发展及人们健康意识的增强，越来越多的早期小肾癌被及时发现。目前，偶发的肾脏恶性肿瘤的早期发现率高达82.8％［2］，这些肿瘤往往都具有体积小、增长速度慢和转移潜能低的特点［3］，而许多研究证实肾部分切除术与根治性肾切除有同样的手术效果。腹腔镜肾部分切除术的基本原则就是彻底切除肿瘤，保护肾功能，降低并发症及减少手术创伤［4］。

术前充分评估肾动脉数目，通过肾血管彩超或CTA明确肾动脉支数是非常重要的，这样可避免阻断单只肾动脉，必要时可以用2个动脉夹。腹腔镜手术时，肾动脉充分游离，长度0.5～1.0cm，以方便动脉夹阻断。

对于肾脏热缺血时间的研究［5］表明，肾部分切除术中热缺血时间超过30min时肾功能将会出现不可逆的损害，因此应将肾实质热缺血时间控制在30min以内。相对于开放手术而言，腹腔镜下实施手术操作对术者提出很大的挑战，在有限的时间内完成镜下肿瘤切除和肾床止血、缝合，如有肾盂、肾盏破损，还需要进行修补等难度较大的操作。在本研究中，RLPN组肾动脉阻断时间［（31.3±13.1）min］长于OPN组肾动脉阻断时间［（21.8±10.5）min］，差异有统计学意义（P＜0.05）。尽管术后随访结果证实RLPN组肾功能均在正常范围内，但我们仍认为肾脏热缺血时间控制在30min内是相对安全的。

对于肿瘤切除的范围，Zigeuner等［6］报道实施腹腔镜肾部分切除术，距离肿瘤边缘0.5cm范围外的肾实质是安全的。Permpongkosol等［7］报道，切缘阳性与切缘阴性的患者有相似的中期肿瘤治疗效果。对于标本是否常规送冰冻，Duvdevani等［8］认为肉眼观察瘤体有完整肾组织包绕，没有必要常规行切缘组织病理学检查，但这仍需大样本临床研究来证实。有文献［9］报道腹腔镜肾部分切除术和开放性肾部分切除术的手术切缘阳性率相似，分别为0.5％～2.4％和0～1.3％。本研究中，所有肿瘤切除包括0.5～1.0cm周围正常肾实质在内的瘤体，术后病理证实手术切缘均为阴性，说明2种术式治疗效果相同。

进行肾脏肿瘤切除时，对于较小的肾脏创面，以2-0可吸收线全层“8”字缝合，但是对于较大的创面，同样采用“8”字方法缝合，先缝合基底部，再缝合表面肾实质，能够有效避免死腔残留。如集合系统被切开，以3-0可吸收线缝合关闭。本研究中RLPN组中1例损伤集合系统，术中及时缝合，术后未出现漏尿。由于肾实质创面组织松脆，为了避免缝合打结时造成组织撕裂，有学者［10］提出缝合时应用可吸收线配合Hem-o-lok夹缝合肾实质，缝合1针收紧，用Hem-o-lok夹线来代替打结，以这种方式不但能加快手术速度，而且能缩短肾脏热缺血时间。在RLPN组的后期手术中，我们采用上述技术取得满意的手术效果。

肾部分切除手术主要并发症包括术中出血、术后漏尿等。RLPN组1例肿瘤位于肾上极，手术过程中显露肿瘤切缘不满意，加之术中出血而转为开放手术。RLPN组中需要输血3例（9.4％）和OPN组中需要输血2例（5.7％），2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。究其原因，考虑在实施肾部分切除术的早期，经验不足以至于失血量过多。随着经验的增加，在后期手术中，RLPN组与OPN组的出血量显著减少。本研究中，所有患者术后未出现漏尿等并发症，这与我们术前充分评估患者病情，对于难度较大或是肿瘤明显侵犯集合系统而未实施肾部分切除术有关。

由于腹腔镜具有放大作用，可多视角观察，使术中解剖清晰、精确操作，出血会少于开放手术；而且腹腔镜手术具有损伤小、恢复快，术后住院时间短等优势。Rubinstein等［11］报道实施腹腔镜手术所用的时间少于开放手术所用的时间。本研究中，RLPN组手术时间［（178.3±45.7）min］长于OPN组手术时间［（134.6±43.9）min］，差异有统计学意义（P＜0.05）；RLPN组术中出血量［（107.3±54.3）mL］少于OPN组术中出血量［（135.5±48.0）mL］，差异有统计学意义（P＜0.05）；RLPN组术后住院时间［（11.6±4.2）d］少于OPN组术后住院时间［（15.1±3.5）d］，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究表明与开放手术相比，腹腔镜手术具有术中出血量少、术后住院时间短等优势。随着手术医生经验的增加，我们相信腹腔镜手术时间会与开放手术时间相当，或者少于开放手术所用的时间。

术后随访4～86个月，RLPN组复发1例（3.1％），OPN组复发2例（5.7％），2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。证实2种术式的肿瘤特异生存率差异无统计学意义，本研究仍继续随访。

对于肿瘤直径≤4cm的肾癌，RLPN与OPN的手术治疗效果相同。RLPN的优势是术中出血量少，患者术后恢复快，但此技术难度相对较大，对有经验的手术医生而言，可作为治疗小肾癌的首选方式。

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（本文编辑：赵丽洁）

THE CLINICAL CURATIVE EFFECT COMPARISON OF RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC PARTIAL NEPHRECTOMY AND OPEN PARTIAL NEPHRECTOMY FOR SMALL RENAL CELL CARCINOMA

REN Lixin，GU Junfei，ZHANG Yong*，WANG Dongbin，ZHU Meng，CHENG Jiajia
（Department of Urinary Surgery，the Second Hospital of HebeiMedical Universitiy，Shijiazhuang 050000，China）

Objective To analyze and compare the safety and efficacy of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy（RLPN）and open partial nephrectomy（OPN）for small renal cell carcinoma.MethodsA total of 67 cases，suffering from small renal cell carcinoma（T1aN0M0）from January 2005 to November 2011 were analyzed retrospectively，32 of which underwent retroperitoneal RLPN and the other 35 patients underwent OPN.The operation time，blood loss，warm ischemia time，surgicalmargins，complications，postoperative hospital stay and follow-up results between the two groups were compared and analyzed.ResultsThe operation time，blood loss，warm ischemia time and postoperative hospital stay of RLPN and OPN group were（178.3±45.7）min and（134.6±43.9）min，（107.3±54.3）mL and（135.5±48.0）mL，（31.3±13.1）min and（21.8±10.5）min，（11.6±4.2）d and（15.1±3.5）d respectively.There were statistical significance between the two groups（P＜0.05）. One case was converted to open surgery due to intraoperative blood loss.Three cases in RLPN group andtwo cases in OPN group（9.4％vs5.7％，P＞0.05）needed blood transfusion.All surgicalmarginswere negative.The follow-up of the two groups was 4-86 months，one case（3.1％）in RLPN group and two cases（5.7％）in OPN group（P＞0.05）recurred.ConclusionRLPN and OPN have the same safety and efficacy.Due to operating technology，for experienced surgeon，RLPN treatment can be the first choice for selected patients of small renal cell carcinoma because of its fast recovery.

kidney neoplasms；laparoscopy；surgical procedures，operative

R737.11

A

1007-3205（2013）02-0152-04

2012-04-09；

2012-07-10

河北省卫生厅医学适用技术跟踪项目（GL200926）

任立新（1968-），男，河北鹿泉人，河北医科大学第二医院副主任医师，医学硕士，从事泌尿系肿瘤诊治研究。

*通讯作者。E-mail：gjffjg123456@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.02.010