辨时论治发热的病理机制和诊疗思路

刘倩倩，张冀东，孙贵香

（1.湖南中医药大学七年制研究生，湖南 长沙410007；2.湖南中医药大学中医诊断研究所，湖南 长沙410007）

时间医学作为现代医学与时间生物学相结合的产物，是国外诞生的一门新兴生命学科，其中关于时间与人体生理病理内在联系的研究如火如荼。但早在我国两千多年前的经典巨著《黄帝内经》中即有时间医学相关记载，后世在此基础上发展完善为辨时论治理论。辨时论治是在中医学理论的指导下，对病人的临床资料与十二时辰的关联性进行分析、综合，从疾病的发生发展角度对疾病本质加以认识，进而论证其治则、治法、方药并付诸实施的思维和实践过程。辨时论治作为时间医学的经典代表，它正与现代医学发生着各种碰撞。发热是临床常见症状，目前某些发热性疾病的诊疗悬而未决，加之抗生素、解热镇痛药、糖皮质激素的应用，使疾病的表现更加错综复杂。单纯的退热疗法尽管能保一时降温无虞，然而势必掩盖真实的症状，对于病情诊治颇为不利。从辨时论治视角审视发热的病理机制与诊疗思路，对于发热疾病的中医诊断及中西结合的方法研究都大有裨益。

1 辨时论治的理论来源

天人相应的整体观是中医理论思想的精髓所在，人的生理活动与自然界的变化息息相关，如《灵枢·经别》言：“余闻人之合于天道也，内有五脏，以应五音、五色、五时、五味、五位也；外有六腑，以应六律，六律建阴阳诸经，而合之十二月、十二辰、十二节、十二经水、十二时、十二经脉者，此五脏六腑之所以应天道。” 中医从时间角度认识万物生长化收藏的规律，逐渐形成了日节律、月节律、双月节律、四时节律、季节律、生物全息等节律论，子午流注学说便是其中重要组成部分之一。子午流注是基于《内经》辨时取穴理论发展而成的时间治疗学，是目前已知最早的运用时间节律的医学。子午流注在针灸方面的具体运用不仅是辨时论治理论的萌芽，也是辨时论治理论成功的典范。实际上，辨时论治理论运用范围广泛，不仅局限于针灸，也涉及临床内、外、妇、儿多个领域[1-2]。

2 辨时论治在发热病理机制中的体现

疾病表现出发热症状的原因是多方面的，正由于疾病病因的多元性决定了临床表现的复杂性。结合古人经验总结及现代研究发现，发热症状在一日之中的发生、加重、减轻、消失有其自身的规律性。

2.1 十二辰节律

一日分十二辰节律，如《灵枢·卫气篇》云：“日有十二辰，子午为经，卯酉为纬。”一日中又有四时节律，“春生，夏长，秋收，冬藏，是气之常也，人亦应之，以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬”。以朝、日中、日入、夜半分应卯、午、酉、子四时，再对应肝、心、肺、肾四脏。四个时辰的意义如同四季的更替般明显，气血运行的调配在此四时意义非凡。卯酉为日月交替之时，子午为至阴至阳之刻。

从病机看，发热的产生是正邪抗争的结果。十二时辰分别对应十二脏腑，发热的轻重变化，决定于各脏腑之气与邪气的盛衰，脏腑之气胜邪气则发热重，说明正气尚能与邪抗争，驱邪外出，是疾病向愈的佳兆。反之，发热不剧，甚至持续低热或热势缠绵，伴随全身症状较重，则邪气占了上风。

2.2 昼夜节律

辨时论治在发热病机的另一体现是建立在发热昼夜节律性基础之上的。十二经脉的气血流注在一日中的变化“法于阴阳”。《素问·生气通天论》 说：“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日夕而阳气已虚，气门乃闭。”即说明阳气在一日三时的变化规律。对发热昼夜节律的认识，后世医家当推李杲的病分气血，昼夜衰旺论。他认为：“夫百病昼则增剧，遇夜而安静，是阳病有余，乃气病而血不病也。百病夜则增剧，昼则安静，是阴病有余，乃血病而气不病也。昼发热，夜则安静，是阳气自旺于阳分也。昼安静，夜则发热烦躁，是阳气下陷于阴中也。”正所谓，昼为阳，夜为阴，发热偏重于热邪者为阳病，白天阳病病于阳分，两阳相互搏结，热势更甚；发热伤于寒者为阴病，夜间阴邪旺于阴分，故发热夜间为甚。

2.3 发热机制的现代研究

发热的发病机制较复杂，不少细节尚未明晰，目前广为接受的当属调定点学说[3]。一般过程是发热激活物作用于机体，激发体内拟胚体（EP）细胞产生和释放内生致热原，这些引起体温升高的物质进而作用于下丘脑的体温调节中枢，引起发热中枢介质的改变，使体温调定点上移，机体通过调控产热与散热途径使温度达到与调定点相适应的水平。上述环节中致热原的产生环节是一个复杂的细胞信息传递和基因表达过程。内生致热原是一组小分子蛋白质，目前已经证实的内生致热原主要有：白细胞介素-1、肿瘤坏死因子、干扰素、白细胞介素-6 和巨噬细胞炎症蛋白。近期研究表明许多生物钟基因编码不同类型的蛋白质，生物钟基因在转录及翻译的过程中形成的反馈通路，最终产生昼夜节律［4］。发热形成需要蛋白质的参与，故而生物钟基因在某种程度上与发热有联系。从生物钟基因编码蛋白质的调控变化规律中揭示发热的机制，不仅对发热产生的路径有更清晰的认识，而且对降温新药的靶向治疗研究提供了方向。由此可见，现代科研成果与辨时论治从昼夜节律上认识发热病理机制的观点不谋而合。

3 辨时论治在发热诊疗思路中的体现

3.1 在诊断思路中的体现

引起术后发热的原因是多方面的，临床发现术后患者发热多发于午后及夜间，用西医现有理论无法解释，以致于临床医生在未明病因前提下治疗颇显棘手。从中医辨时论治角度出发，术后患者正气亏损，加之邪气入侵，发热原因多虚实夹杂，子时与午时均为阴阳转换之时，子时起阴气降而阳气升，午时起阳气降而阴气升。十二地支代表十二时辰，子是第一个时辰，午是第七个时辰。经脉流行不止，环周不休，气血调配交接有其自身的规律。“百病生于气也”，气为血之帅，血为气之母，气血运行的正常与否与疾病的发生关系密切，十二经脉的运行是一个整体，如环无端，任何一经出现问题，气血运行失衡，都会引起诸多病理表现。有些是主观感觉的不适，有些则是客观指标的异常。发热疾病在辨时论治理论指导下的具体诊断思路如下所述。

子时是晚23 时至凌晨1 时，胆经当令。此时阴气最盛，阳气衰弱。《黄帝内经》言：“凡十一脏，皆取决于胆也。”李中梓对此解释最妙，“胆为奇恒之府，通全体阴阳，况胆为春生之令，万物生长化收藏，皆于此托生禀命也”。此时间段阳气内藏，阴气用事，当此“阳生之初”，能够决断气血津液输注所向。术后病人之所以在此时开始出现发热，其一，如《灵枢·痈疽篇》言：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，故热。”手术后，离经之血则为瘀，瘀血内停，气血不通，营卫不和，而子时为营卫相会的大会阶段，故而发热。其二，术后阴阳失调，气血失和，阳虚之人，阴寒相对内盛，虚阳浮越于外，火不归元而见发热；阴虚之人，水不治火，阴虚内热。

午时是中午11 时至下午1 时，心经当令。此时阳气最盛，阴气衰弱。心为五脏六腑之大主，为“阳中之阳”。心主血脉，心气推动和调控血液的运行，发挥营养与濡润五脏六腑的作用。“心为火脏，烛照万物”此刻阳气最旺，心以阳气为用，推动血液温通全身经脉，使气机生生不息。心主藏神，为五脏六腑之大主，人体脏腑都需在心神的主宰和调节下，完成各自生理活动。心经之气旺盛，机能在此最活跃，加之阳气最盛，故而发热。

把握发热症状的特殊时间规律，即抓住了辨时论治的纲领。术后发热从子午两个时刻出发，可初步考虑心经，胆经的病变。结合病性辨证，进而为诊断提供确切依据。

3.2 在治疗思路中的体现

辨时论治在疾病的治疗中也体现了不可忽视的优势。以感冒为例，感冒是临床常见发热性疾病，西医常依据病原体种类选择抗生素靶向治疗，若无法确认引起感染的病原体种类，则扩大抗菌范围。然而抗生素的运用不仅导致多重耐药菌株甚至超级细菌的出现，而且对于机体的副作用日益凸显。调查发现，临床感冒发热多在下午热甚。从辨时论治观念出发，下午15 时至17 时乃膀胱经当令，足太阳膀胱经有藏津液，司气化，主汗，排尿的作用，如《素问·灵兰秘典论》所言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉。”可见与水液代谢的密切关系。足太阳膀胱经主一身之表，膀胱之气为太阳之经气，有保卫肌表，抵御外邪之功，是人体的第一道防线。水液代谢过程中，人体津液通过肺、脾、肾的作用，布散全身，濡养机体，代谢后的浊液下归于肾和膀胱，而后经过肾气与膀胱之气的蒸腾、气化、推动，升清降浊。膀胱经最旺之时，机能得到最大程度的发挥，浊液排泄时机最佳，人体正邪交争，故而热势较甚。此时运用中医发汗解表或西医输液疗法，并嘱患者多饮温开水，则能起到因势利导、事半功倍的效果，即“顺天之时，而病可与期”。

4 小结与展望

辨时论治在发热的病机及诊疗思路中得到了具体的体现，从时间角度再次认识了发热，从时辰角度分析病机，以十二时辰为单位认识机体活动一贯性、规律性的变化，将对疾病发生发展的内在规律有更深刻的认识。辨时论治的诊断思路，是对辨治体系的丰富和发展，经典的辨证论治与辨时论治的结合，更能促进中医诊断学的发展。择时论治，既能发挥调畅本经气血的作用，又能促使经络循环、气血运行更加畅通，因时制宜以达辨治的最佳疗效。总之辨时论治不仅给发热治疗提供一条新思路，也为从时辰角度探讨诸如血压、心率、血糖、呼吸、酶活性等有着日节律［5］变化的疾病研究提供新途径。

在疾病整个发生发展中人们往往有一个通病，即在西医治疗束手无策时，才将求助的目光投向中医。中医学被称为“科学史上的奇迹”。基于原子论与元气论的体系的差异，中西二者似乎有结而不合之势，但殊途同归，皆是为健康服务。辨时论治理论侧重于从宏观角度看待十二时辰的气血调配，病理变化，这是元气论对中医理论影响的结果。其根本是从整体上调节人体功能，恢复气血阴阳整体平衡。原子论则从微观角度诠释疾病发生发展，从分子水平到量子水平，研究内容逐渐深入细致，从而形成了以实验为基础的生物医学模式。当面对复杂疾病问题的深入研究时，原子论思维的局限性日益凸显，现代医学束手无策时，转而投向中医整体思维模式，从我们先人的天人合一的整体观中寻找智慧。当前系统生物学的发展以及“后基因组”时代一系列组学技术的出现与不断完善［6］，乃是中医学与现代医学相互结合，互为补充的应时之举。

理论是学科的核心，一门学科倘若在理论上始终没有本质上的突破，它的生命力必将日趋衰弱，逐渐被其他学科取代［7］。因而发展理论是关键，是创新点，是我们努力的方向。通过辨时论治理论与发热再认识，不仅从时间医学角度再次认识发热，而且丰富发展了中医诊断学辨治体系。

［1］滕 晶.辨时论治失眠的理论依据及临床意义［J］.中医药学刊，2005，23（1）：178.

［2］夏桂成.子午流注气血说及临床应用探析［J］.南京中医药大学学报（自然科学版），2003，19（3）：136.

［3］朱文玉，田 仁，孔晓霞.人体生理学[M].北京：北京大学医学出版社，2008：186-187.

［4］赵 晨.睡眠调节机制及睡眠限制对行为与生理的影响［EB／OL］.http：／／www.doc88.com／p-31275184181.html，2010-12-16.

［5］励 坚.生物节律与时间医学［M］.郑州：郑州大学出版社，2003：2.

［6］张 旭，赵宇峰，胡义扬，等.基于功能元基因组学的人体系统生物学新方法：中医药现代化的契机［J］.世界科学技术-中医药现代化，2011，13（2）：203.

［7］孟庆云.攻坚“李约瑟难题”的医学实践——寄语中医现代化［J］.中国中医基础医学杂志，2005，11（01）：2.