空心加压螺钉治疗12例Hoffa骨折疗效报道

吴 宇，段文江，赵红军，高苏宁，陈 斌

Hoffa骨折指股骨远端内髁、外髁或双髁同时冠状面骨折，为关节内骨折，AO分型为B3型骨折。因Hoffa于1903年首先描述了这种骨折，故又称Hoffa骨折。我科于2008年1月～2011年6月收治12例Hoffa骨折，均采用切开复位空心加压螺钉内固定治疗，效果满意，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组12例，男性7例，女性5例;年龄25～61岁，平均34.3岁。致伤原因:道路交通伤8例，高处坠落伤4例。其中外侧髁骨折7例，内侧髁5例。合并伤:内侧副韧带损伤2例，半月板损伤1例，股骨髁软骨部分剥脱1例，合并胫骨平台骨折1例。骨折按Letenneur分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型5例。

2 手术方法 腰麻或硬膜外麻醉。Ⅰ型及Ⅲ型骨折采用膝关节前侧髌旁切口。切开支持带及关节囊，膝关节屈曲30°～40°，将髌骨推向对侧，显露股骨髁关节面及骨折线，直视下复位骨折块，巾钳固定，克氏针在股骨髁面外侧由前向后垂直于骨折线临时固定，钻孔、测深，埋头攻入空心螺钉2～4枚。Ⅱ型骨折采用膝关节后侧切口，外侧髁骨折沿髂胫束和股二头肌之间进入，内侧髁骨折从股内侧肌后侧间隙进入，伸膝将骨折块复位，注意保护侧副韧带、腓肠肌和腘肌腱的完整性，自股骨髁后侧关节面外侧与冠状面呈60°过骨折线钻入克氏针，钻孔、测深，埋头攻入空心螺钉2枚。其中合并内侧副韧带损伤、软骨剥脱、半月板损伤均予以修复，胫骨平台骨折行切开复位、植骨、锁定钢板内固定术。术中均行C臂X线机透视，以确定螺钉长度及克氏针深度，使螺钉近端位于关节面内2～5mm处。

术后长腿石膏托固定，术后3d行股四头肌等长收缩及踝关节功能锻炼，2周后于膝关节被动运动器(CPM)行持续被动活动，待X线片上有连续骨痂形成可逐步负重活动。

3 结果 12例均获随访，时间5～24个月，平均13.4个月。骨折均获骨性愈合，无关节内感染、螺钉松动断裂及股骨髁无菌性坏死。参照Letenneur等［1］的Hoffa骨折术后功能恢复评估系统进行评价:优4例，良5例，可3例。

讨 论

Hoffa骨折多由高能量损伤造成，常伴有胫骨平台骨折、关节软骨半月板损伤、前后交叉韧带断裂甚至血管神经损伤［2］。因此，术前膝关节CT及MRI检查对于了解骨折类型，判断膝关节软组织(半月板、韧带)的损伤显得尤为重要，完善的影像学资料有助于手术的顺利完成。

治疗上，无移位的Hoffa骨折易被忽视，非手术治疗后常常发展成为移位骨折而需再次手术治疗。非手术治疗较手术治疗通常需更长时间石膏托固定，无法进行早期功能锻炼，往往预后不佳且膝关节功能较差。但我们可考虑术中使用C臂X线机或CT监视下经皮螺钉内固定治疗无移位的Hoffa骨折，具有创伤小、恢复快的优点。

对于移位的Hoffa骨折，必须行切开复位内固定术，以空心加压螺钉作为内固定材料，稳定性强，很少出现内固定断裂或骨折块再移动。Hoffa骨折没有固定的手术入路，骨折类型及合并伤不同，手术入路则不同。Ⅰ、Ⅲ型骨折相对偏前，一般采用前侧入路，可方便骨折复位及置钉，而Ⅱ型骨折相对骨折块较小，采用后下向前上方固定，故一般采用后侧入路，但膝后方血管神经等重要结构较多，术中应避免损伤这些血管神经。Ⅱ型骨折骨折线越靠近股骨髁后方，腘肌和腓肠肌附着在骨折块上的可能性越小，骨折块血供差是引起骨折不愈合的重要原因，故术中尤其需要保护附着在骨块上的韧带及软组织，避免进一步破坏骨块的血供。不管何种手术入路，进钉点应尽量避开关节面并保证螺纹已过骨折线，螺钉尖端不能过关节面，且螺钉数量不少于2枚，进针点必须经过软骨面时将钉尾埋入软骨内。另外，即便术前MRI未见明显半月板、软骨及韧带损伤，术中也应常规进行膝关节探查，以便及时进行处理。

综上所述，Hoffa骨折与所有关节内骨折一样，其治疗原则应该是解剖复位、坚强固定、早期功能锻炼。Hoffa骨折的并发症主要有骨折不愈合、骨折块坏死、骨折再移位及畸形愈合、创伤性关节炎、关节功能障碍等。常规使用空心加压螺钉内固定，术中行膝关节探查，同时处理合并伤情况，早期功能锻炼，是减少并发症的主要方法。

［1］Letenneur J，Labour PE，Rogez JM，et al.Hoffa’s fracture:report of 20 case［J］.Ann Chir，1978，32(3－4):213－219.

［2］武展雄，任龙韬.Hoffa骨折的诊断和治疗［J］.实用骨科杂志，2007，13(7):405.