连续肾脏替代治疗在难治性心力衰竭患者中应用价值探讨

苏景强，林桂仪（广东省广州市番禺中心医院重症医学科，广东 广州 511400）

难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭，是指心功能Ⅲ～Ⅳ的充血性心力衰竭患者，在严格卧床休息的基础上，经适当而完善的洋地黄、利尿剂、神经激素拮抗剂、血管扩张剂治疗及消除合并症和诱因，但心力衰竭症状没有得到改善甚至进行性恶化，称为难治性心力衰竭。出现难治性心力衰竭时常易并发急性肾功能不全，两者形成恶性循环，使治疗更复杂、棘手。自开展CRRT治疗难治性心力衰竭后，取得了较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2009年11月～2012年2月我院重症医学科住院32例难治性心力衰竭并急性肾功能不全患者。男21例，女11例，平均年龄（68.3±12.2）岁。32例患者中扩张型心肌病3例，风湿性心脏病6例，老年性退行性心脏瓣膜病11例，冠心病（陈旧性心肌梗死）12例。32例患者中有10例合并休克。纳入标准：按美国纽约心脏病学会心功能分级标准判定为Ⅳ级，且经常规药物治疗效果不佳。排除标准：慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病所致的低氧血症的患者；严重感染、重度肝功能不全、慢性肾功能衰竭、肿瘤等严重影响近期预后的患者。

1.2 方法：患者在常规药物治疗的基础上，病情无缓解或恶化时进行CRRT治疗。采用金宝公司的连续性肾脏替代治疗床边机，Prisma M 100滤过器，持续静脉-静脉血液滤过。前稀释方式输入，血流量100～150 m l/m in，置换量3 000 m l/h，超滤液量根据水肿程度及出入量调节。无出血倾向者用低分子肝素抗凝，有出血倾向者无肝素滤过。持续时间24 h。

1.3 观察指标：观察治疗前后心率（HR）、呼吸（RR）、动脉血氧分压（PaO2）、中心静脉血氧饱和度（SvO2）、氧合指数（OI）及左心室射血分数（LVEF）。

1.4 统计学处理：使用SPSS 16.0对各项资料进行统计、分析，各项参数以均数±标准差（）表示，采用t和χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前、后症状比较：32例患者中无死亡病例。治疗前32例患者心慌、气促、不能平卧，CRRT治疗24 h后均能平卧入睡，自觉症状明显好转。26例患者双肺干湿啰音明显减少，22例双下肢水肿均消退。

2.2 治疗前、后临床指标变化：经CRRT治疗后，患者的心率、呼吸、氧合情况、LVEF都得到明显改善，与治疗前对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前后各监测指标详见表1。经CRRT治疗后，患者血流动力学得到明显改善，休克患者停用多巴胺，不伴休克患者停用硝普钠，与治疗前对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表1 CRRT治疗前后各项指标检测情况（）

表1 CRRT治疗前后各项指标检测情况（）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；1 mm Hg=0.1333 kPa

时间 HR（次/min） RR（次/min） PaO2（mm Hg） SvO2（%） OI LVEF（%）治疗前 114.10±16.26 30.15±4.51 62.38±7.98 52.2±4.54 155.94±19.96 33.53±4.03 12 h 94.88±15.54① 21.59±4.63① 78.78±8.12① 57.32±4.40① 25.04±23.19① 36.3±3.89①24 h 96.89±14.35① 17.94±3.79① 95.98±7.46① 63.18±4.51① 375.0±32.46① 40.4±3.87①

表2 CRRT治疗前后血管活性药物的使用情况[，µg/（kg·m in）]

表2 CRRT治疗前后血管活性药物的使用情况[，µg/（kg·m in）]

注：与治疗前对比，①P＜0.05

血管活性药物 例数 治疗前 12 h 24 h多巴胺（休克） 10 13.60±3.24 8.40±1.65① 0①硝普钠（不伴休克） 22 5.18±2.04 3.59±2.34① 0①

3 讨论

心力衰竭经适当病因治疗和常规抗心力衰竭处理后，常能迅速改善症状。若心力衰竭在常规药物治疗下仍无变化或呈进行性加重时，称为难治性心力衰竭。大多数难治性心力衰竭是慢性心力衰竭不良发展的晚期表现。在难治性心力衰竭阶段，心输出量明显减少，常伴有血管收缩神经体液因子活性的代偿性增强，造成心脏的前后负荷增加，加重心力衰竭形成恶性循环。难治性心力衰竭常易并发急性肾功能不全，并出现利尿剂抵抗，亦导致恶性循环。研究资料发现难治性心力衰竭患者经过CRRT治疗后，神经内分泌指标均得到改善，炎性介质水平也随着心功能的改善而降低了，患者的免疫激活状态得到了改善[1-2]。另外，CRRT可以根据患者液体负荷情况灵活调节出量。所以，CRRT治疗是终止此恶性循环的有效方法。在本研究中，笔者发现经CRRT治疗后，患者心功能得到改善，肾脏灌注增加，利尿剂抵抗明显好转。

难治性心力衰竭合并低血压时，血管扩张剂禁忌使用，患者无法耐受普通透析治疗，心力衰竭的治疗更为棘手。CRRT与普通透析比较，是一个缓慢和连续清除体内溶质和过多水分的过程，对血流动力学影响小，适用于伴有低血压的心力衰竭患者[3-4]。在本研究中，有10例休克患者，在CRRT治疗前，均使用大剂量多巴胺升压。但经CRRT治疗后，患者血流动力学恢复正常。多巴胺使用量与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

CRRT能连续、缓慢地清除患者体内的溶质和水分，其优点是血流动力学稳定、溶质清除率高、能纠正酸碱平衡紊乱、提供营养支持、清除炎性递质等[5-6]。因此，CRRT是难治性心力衰竭的重要治疗措施，且安全有效。但难治性心力衰竭的治疗是综合的，包括休息、洋地黄、利尿剂、神经激素拮抗剂、血管扩张剂治疗及消除合并症和诱因，必要时甚至需要行心室再同步治疗及心脏移植。

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