膝骨性关节炎中医治疗模式研究进展

李 冉，白 岚，李树祝

(1.第二军医大学长海医院 医教部，上海 200433；2.山东省军区门诊部，济南 250099)

膝骨性关节炎(KOA),又称为膝关节退行性关节炎、膝骨关节病等，是一种膝关节退行性改变，主要表现为膝关节疼痛、肿胀、活动受限，骨赘形成。属于中医“痹症”或“骨痹”范畴，发病原因为肝肾亏损、长期劳累、外感风寒湿所致[1]。目前临床主要基于患者病情采取西医综合疗法、中医综合疗法及中西医结合的现代治疗方法，现就中医治疗方法作一综述。

1 发病机制

中医认为，KOA属于“痹证”“骨痹”“鹤膝风”“痿证”等范畴，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。分析其病因病机，应本着中医“整体观念”和“辨证论治”的原则，客观辨证地分析。不管从“痿”或从“痹”论，其发展都不外乎内外因和标本虚实。肝肾亏虚、筋骨失养是该病的病理基础，而气机阻滞、湿瘀内积、经络不通是肿痛的关键[1]。徐传毅等[2]认为KOA的发病机理在于原发的肾虚和继发的血瘀,肾虚是膝关节骨关节炎发病的根本,而瘀血阻络是发病的关键因素。季卫锋等[3]根据实验推断晚期KOA是一个以肾虚为本，血瘀为标的本虚标实的证型，而血瘀则是贯穿在KOA的整个发病过程中，是其发生发展的一个主要因素。

2 基础研究

实验表明,人参皂甙Rg1有促进体外软骨细胞增殖及其表型表达的作用；刺五加注射液有改善实验动物骨性关节炎关节功能的作用；红花能理气活血，可降低关节滑液中白细胞介素-8和前列腺素E2含量[4]。栀子可通过降低骨关节液与血清炎症因子IL-1β的表达发挥保护关节软骨的作用,从而延缓骨关节炎病程的进展[5]。黄芪甲苷可延缓膝骨关节炎关节软骨细胞的退变，促进软骨细胞细胞中Ⅱ型胶原、蛋白多糖基因的mRNA表达[6]。伍捷进等[7]研究发现健骨颗粒冲剂能降低膝骨关节炎大鼠血清及关节液中TNF-α及MMP-3的含量，从而减轻其对关节软骨基质的损害，直接或间接改善软骨基质代谢,促进软骨修复。郑春松等[8]利用计算机模拟方法研究海桐皮汤对骨关节炎的作用发现，发现海桐皮汤方中不同中药所命中的靶不一样，体现了“方有合群之妙用，药有个性之特长”的方剂配伍特点。

3 中医疗法

3.1 内服方药 卢敏等[9]用藤黄健骨片3～6片/次， 2次/d，与对照组西乐葆胶囊200 mg/次，1次/d，均为4周为1疗程。结果显示，藤黄健骨片治疗KOA可与西乐葆同程度缓解膝关节疼痛，且能显著减少关节僵硬程度和改善膝关节生理功能,降低患者膝关节WOMAC评分，未出现明显不良反应。任彬等[10]用自拟“补肾壮骨汤”治疗KOA 180例，有效率83.9%，优于单纯口服美洛昔康。季卫锋等[3]根据补肾法与活血法对SD大鼠KOA滑膜的影响在不同时期具有不同的作用，早期时活血法作用较补肾法显著，且预防性给予活血药治疗效果更佳；晚期补肾法较活血法显著，同时补肾活血法治疗效果最为明显。并推测在早期骨性关节炎中存在血瘀症状，活血化瘀效果明显。

3.2 中医外治法[11]

3.2.1 针灸疗法 高洁等[12]用电针与温针灸治疗肾虚髓亏型KOA发现，2种方法对治疗KOA均有效，电针和温针灸对肾虚髓亏型KOA的治疗各有侧重，电针偏向于镇痛，温针偏向于缓解关节僵硬，电针总体疗效优于温针灸。聂斌等[13]用赵氏雷火灸治疗KOA，对照组采用口服西药芬必得，结果治疗组与对照组的治愈率分别为27.59%和20.69%，总有效率分别为94.83%和86.21%，2组疗效比较有统计学意义。

3.2.2 熏洗疗法 顾莉华等[14]用“石氏熏洗方”治疗KOA 43例，显示疼痛、功能改善高剂量治疗组优于低剂量对照组，提示加大药物剂量可使熏蒸治疗的止痛作用加强，且安全可靠，无不良反应。仲跻申等[15]采用消瘀通膝汤熏蒸治疗KOA,对照组口服美洛昔康对症治疗，结果熏蒸组较对照组治疗后及随访时临床症状评分均明显改善，熏蒸组治疗后、随访时总有效率均优于对照组，且远期疗效优势明显。

3.2.3 离子导入 张志刚等[16]采用中药生麻黄、桂枝、制川乌头、制草乌头等经离子导入法治疗KOA 68例，效果明显。认为该疗法具有以下优点：疗效高、显效快、不良反应少等优点。盛太平等[17]对75例KOA患者采用自制舒筋止疼液中频离子导入治疗，并于治疗前和治疗后第24周进行影像学检查，治疗后关节滑膜肿胀减轻，关节腔积液量明显减少，软骨形态较规则，软骨下骨质水肿明显减轻。

3.2.4 手法治疗 刘毅斌等[18]通过手法调整膝关节肌力平衡治疗KOA，主要通过放松肌肉，弹筋点穴，整复关节，滑利关节，有效率为92.31%，手法调整膝关节肌力平衡疗法治疗膝关节骨性关节炎临床疗效显著,适应证广,且毒副作用少。汪利合等[19]采用六指六穴点压及旋转屈伸手法治疗KOA 216例，主要通过手法使膝关节周围软组织放松，再用双手拇、食、中指六指同时点压血海、梁丘、内侧膝窝、外侧膝窝、内膝眼、外膝眼等6个腧穴,结果显示，疗效明显优于传统推拿手法组。

3.2.5 穴位敷贴疗法 林松青等[20]中医辨证分型治疗寒湿痹阻型、气滞血瘀型及湿热阻痹型KOA患者75例，分别予以通痹散、消瘀散、解毒散外敷治疗，结果显示,疗效显著，总有效率为93.3%。严伟等[21]用中药发酵温灸贴于患侧内膝眼、外膝眼、阳陵泉、阿是穴治疗KOA有较好的临床疗效，能有效改善KOA患者的膝关节功能，与常规针刺法疗效相当。佟帅等[22]用穴位贴敷千山活血膏治疗KOA 30例，选取患肢鹤顶、内膝眼、外膝眼为中心，每穴1贴，每次贴敷24 h，隔日治疗1次，20 d为1个疗程。采用LYSHOLM膝关节评分法对患者的膝关节功能进行评价，总有效率达90%。

3.2.6 其他 包力等[23]采用温痹散场效应热敷治疗，疗效优于传统中药热敷方法。姜波等[24]用复方苦参注射液关节腔灌洗术对早期KOA，近期随访4～6月，疗效优于关节镜有限清理术，可较好地改善KOA 的症状体征，对风湿热痹证者尤为适宜，且可减少关节镜手术的并发症。

3.3 中医综合疗法 王秀义等[25]采用中医微创疗法结合解锁推拿治疗KOA，对照组采用针灸结合解锁推拿法，结果两组的安全性无明显差异，治疗后中医微创组各项观察指标均优于对照组，可明显提高患者生活质量，明显缩短治疗周期，且远期疗效确切。王宝玉等[26]用中药热敷结合艾灸治疗KOA 30例，对照组给予针灸、理疗，治疗组在此基础上结合自拟中药热敷、穴位艾灸，治疗组疗效明显优于对照组。时国建等[27]中药熏蒸仪加入自制中药液熏蒸加手法推拿治疗KOA临床疗效治疗组明显优于对照组，半年后随访2 组，治疗组复发率明显低于对照组。白岚等[28]研究认为中药离子导入联合手法治疗KOA短期疗效确切，并提出在进行中药离子导入时,应尽量减少中药复方的药味数，避免药物过多而产生药物之间的相互作用。

3.4 中西医结合方法 研究[29]认为在透明质酸关节内注射基础上用中药熏洗使总有效率增加约9%，患者休息痛、运动痛、压痛、肿胀、晨僵、行走能力等症状均有更大程度改善。胡洪波等[30]采用Meta分析的方法对中药内服/熏蒸/热敷联合玻璃酸钠膝关节内注射的有效性进行分析，结果显示，中医联合玻璃酸钠膝关节内注射可提高KOA患者的治疗效果和有效率。玻璃酸钠通过修复、再生、提高免疫力来阻止病情发展，增加关节的活动度。中药则通过健脾、补肾、活血达到全身的调理，中医联合玻璃酸钠膝关节内注射则可使KOA 从整体上达到治疗目的，优于单纯玻璃酸钠膝关节内注射。

4 结语

由于KOA的确切病因和发病机制尚不太清楚，其治疗仍难以达到理想的效果,因此，各种治疗手段的有机配合才能达到理想的结果。中医综合疗法间如何具体协同应用，才能发挥最大的效力，是目前一个亟待解决的问题。应注重科研与临床的结合，规范试验设计、实施及报告流程，提高研究质量，统一KOA疗效评价方法，形成规范、科学、完备的KOA中医预防、诊疗体系。

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