基本医疗服务界定的研究和建议＊

潘 伦，吴海峰△，何 坪，邓 宇，张维斌

（1.重庆医药高等专科学校 401331；2.重庆市卫生局 401147）

我国政府第一次提及“基本医疗”是在1993年1月15日，时任卫生部部长的陈敏章在全国卫生工作会议上提及“基本医疗”，其中“基本医疗”和“特需医疗”作为一种政策方向被提出来。2008年，卫生部部长陈竺在全国卫生会议中明确指出“基本医疗卫生服务”包括基本医疗服务和公共卫生服务这两大部分。2009年4月6日，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》进一步提出把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，并将“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”确定为深化医药卫生体制改革的总体目标。

党的十八大报告指出：“提高人民健康水平”，健康是促进人的全面发展的必然要求，它不仅是体现人权、生存权、公平权的标志，也是社会主义优越性和社会主义核心价值观的体现。卫生部党组书记张茅解读这一内容时提出“到2020年基本建成覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务，实现人民群众病有所医”的目标，进一步明确了基本医疗服务未来的工作目标和工作任务。因此，界定基本医疗服务内容迫在眉睫。

1 基本医疗服务的概念和特性

1.1 基本医疗服务的定义 基本医疗服务的定义很早就形成了共识，一种普遍看法是相对特需医疗服务而言，特指居民生存发展必需的、人人都能得到的、现有政府财力与居民个人收入能支付得起的医疗服务［1］。这是一种典型结合基本医疗需方和政府承受能力进行的定义。而陈竺部长对基本医疗服务定义则强调了“供方立场”——采用基本药物、使用适宜技术，按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的诊断、治疗和康复等医疗服务［2］。

对基本医疗服务完整的定义应综合考虑基本医疗服务供方、需方、政府承担能力三方面，只考虑任何一方或者两方，都是不完整的。作者认为基本医疗服务的完整定义应为：一种能满足居民生存和健康生活所必需的、人人能平等得到的、现有政府财力和居民能支付得起的，按照规范诊疗程序，采用基本药物和适宜技术，具有较好治疗效果的诊断、治疗和康复等医疗服务。

1.2 基本医疗服务的特性

1.2.1 公益性 公益性体现在基本医疗服务由政府主导（可由政府部门直接提供，或是由政府部门给予补助的办法通过市场提供），覆盖社会全体成员，即所有居民，无论城乡、无论收入，都能够普遍、广泛地享用基本医疗服务，并且这种享用很少存在竞争性和排他性［3］。

1.2.2 公平性 公平性体现在无论何时何地、无论其身份和地位，所有居民都能够享受到同等的基本医疗服务待遇，居民不同疾病病种或疾病的不同程度都能得到各自相应的医疗服务［4］。

1.2.3 可及性 可及性体现在基本医疗服务是一种医疗技术、经济适宜的服务，它是当时社会经济发展水平承受得起，并且能够充足供应的［5］。

1.2.4 可变性 可变性体现在基本医疗服务会随着社会生产力的发展水平、医学科技的进步和社会疾病谱的改变而变更，基本医疗服务在不同的时期、不同的区域会体现出不同的服务范围和服务水平［6］。

2 基本医疗服务界定的标准和内容

目前基本医疗的理论认识是统一的，但对如何确定和实施基本医疗服务却众说纷纭，目前主要有以下3种主流界定方法。

2.1 以供方来界定 这种看法认为基本医疗服务应从医疗机构（供方）提供的服务项目的内容、多少、层次等方面进行界定。也就是说界定基本医疗服务的主要依据是供方提供什么样的项目，这些项目的服务程度、价格以及附加值的高低等。由于目前基本公共卫生服务多采用这种界定方法［7］，因此这一方法得到国内很多专家的认可。这种方法的优点是项目明确，有利于宏观把握，但由于基本医疗服务到底由谁提供、哪些属于基本医疗服务范围等关键问题没有明确［8-9］，可操作性较差。

2.2 以需方来界定 这种看法认为无论什么疾病，多少医药费用，只要患者能享受到效果较好的医疗服务，并且不感到贵，能够负担得起，这样的医疗服务就是基本医疗服务。其优点是最大限度地保证了公平性，但在相当长的时间内，这种服务收到经济因素影响难以实现。目前，一种普遍的看法是从实际需求出发，在医保政策范围内，即政府财政能力可负担的范围内，实现这一目标［10］。其优点是可行性强，但不能完全解决居民的需要。

2.3 以政府承担能力来界定 无论从供方还是需方来界定基本医疗服务，真正具有可操作性的界定方法都必须考虑政府的承担能力。政府的承担能力是制约基本医疗服务提供和需求的主要因素之一，当前之所以出现“看病贵、看病难”问题，重要原因是居民无法承担医疗费用。这种方法就是在一定的经济条件下，政府公共财政能够支撑的医疗服务。其不足之处是若没有国家层面的统筹管理，不同地区政府财力的差异必将导致基本医疗服务出现差异，使得基本医疗服务的公平性丧失。

基本医疗服务涉及供方、需方和政府及其相互之间的关系，应从三方及其之间的关系综合考虑，界定基本医疗服务。

3 基本医疗服务界定的原则

3.1 必需原则 根据基本医疗服务的定义，基本医疗服务属于必需品，是人人都必须享有的保障和维护生命与健康的基本条件和生存状况的服务［11］。因此，在界定基本医疗服务时，首先应遵从此原则。

3.2 公益、平等原则 新一轮医改政策中明确把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，因此基本医疗具有公共产品公益、平等的属性。基本医疗在体现公益性的同时，也应体现平等性质，使人人平等地享有健康权利，避免医疗资源分布不均和浪费，这是界定基本医疗的重要伦理原则之一，也是医改主要目标之一［12］。

3.3 可及原则 基本医疗应当在时间、空间、价格和医疗技术上可及。由于目前政府财政承担能力有限，不可能完全按照居民的需要提供基本医疗。因此，基本医疗服务内容的界定是一个动态、不断发展变化的过程，不仅要从时间上考虑，也要从空间上考虑，并非一劳永逸、一成不变［13］。同时，也应考虑实际医疗技术水平，为全民提供经济、合理、安全、优质、高效的服务，体现基本医疗服务的基本性，从而保障基本医疗的可持续性。

3.4 成本效用原则 成本低、效果好，这是从卫生经济学方面评估基本医疗服务效果的一个重要原则［14］。对疾病的诊疗和药品的使用应遵从合理、适度、有效原则，避免过度医疗带来的医疗资源的浪费，不仅导致政府和居民负担的加重，也达不到维护和促进健康的目的。

需指出的是，以上原则只是界定基本医疗的必要条件，同时满足所有原则才能成为界定基本医疗的充分必要条件［15］。

4 小 结

4.1 尽快统一基本医疗服务内容和标准 对基本医疗服务内容和标准的众说纷纭，显然不利于基本医疗服务制度的建设和基本医疗服务项目的推进。建议政府结合基本医疗供需双方的情况和政府财政支付能力，尽快出台国家层面的基本医疗服务内容和标准，明确谁提供服务、提供哪些服务、服务标准是什么、如何保障服务等基本问题，统一思想，统一认识，为实施全民基本医疗服务奠定基础。

4.2 明确政府在“基本医疗服务”中的主体责任 基本医疗服务实质是一种公共医疗卫生资源在全社会范围内进行的平等共享性的再分配，在这一过程中，政府是关键主体，政策是关键手段。政府应准确定位在基本医疗服务中的角色，不仅作为基本医疗服务的领导者和组织者，还应作为基本医疗服务结果的承受者。制定相关政策和制度，明确和落实政府部门的责任，保障基本医疗服务的投入，建立基本医疗服务考核体系。

4.3 统筹医疗保障体系，消除城乡差异和地区差异 统筹医疗保障体系涉及两层涵义。首先，统筹医疗保障和医疗服务（即全统筹模式），理顺医疗保障管理体系。把医疗保障纳入医药卫生体制管理框架中进行管理，由卫生部门统筹医疗保障和医疗服务，便于医疗服务和医疗保障的统一、提高医疗卫生资源使用效率、多重手段实现供方监管和费用控制［16］。其次，国家层面统筹基本医疗保障，消除城乡和地区差异。可借鉴基本公共卫生服务的模式［17］，制定人均基本医疗服务筹资标准，同时加大对经济不发达地区和农村地区的财政投入力度，保障基本医疗服务的公益性和公平性。

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［2］陈竺.深入贯彻落实党的十七大精神努力开创中国特色卫生事业发展的新局面——在2008年全国卫生工作上的讲 话 ［DB／OL］.（2008-01-07）［2012-05-16］.http：／／www.moh.gov.cn／pubilcfiles／business／htmlfiles／chenz／pldjh／200804／30591.htm.

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