急救重症哮喘突发急进型患者21例的救治观察

董玉龙，徐 辉，何亚荣

（1.四川省人民医院呼吸科，成都610072；2.四川省人民医院急诊科，成都610072；3.四川大学华西医院急诊科，成都610041）

重症哮喘突发急进型是重症哮喘中两种类型之一，又称致死性哮喘Ⅱ型，约占重症哮喘的10%～20%［1］。本病临床上表现为患者突然发生严重气道阻塞，并迅速出现昏迷、呼吸衰竭，甚至窒息。多数患者从发作至死亡的时间在3h以内，死亡率极高。因此，为提高对该病的认识，探讨重症哮喘突发急进型的急救措施，现将本院收治的重症哮喘突发急进型患者21例的救治结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2004年1月至2011年6月四川省人民医院收治的重症哮喘突发急进型患者21例，其中，男18例，女3例，年龄16～73岁，平均（49.3±11.6）岁，病程8～31年。诊断按文献［2］提出的分级标准，重度或危重水平21例。无任何喘息前驱症状突发8例，由轻度、中度哮喘30min内到呼吸衰竭13例。其中，伴有意识不清1例，两肺呼吸音极低，每分钟呼吸32次；有感染为诱因3例，由空气异味诱发7例，由过敏性食物诱发2例，活动后（如用力大便）病情恶化4例，诱因不明5例。所有患者均未在医生指导下对哮喘进行监测及规范化治疗。

1.2 救治方法 （1）氧疗：接诊后均予鼻导管或面罩持续吸氧（浓度2～4L／min）。（2）气道解痉治疗：用1‰肾上腺素0.5 mL皮下注射12例，20min内呼吸频率下降，脉搏血氧饱和度升高；给予氨茶碱0.25g加入生理盐水50mL快速静脉滴注8例，使临床症状缓解，未出现不良反应；早期使用甲泼尼龙80 mg或氢化可的松琥珀酸钠200～600mg／d静脉滴注19例，症状改善后逐渐减量，1～5d后停用，停药后，所有患者未续用口服泼尼松；也未出现“反跳”。给予吸入丙酸倍氯米松或沙美特罗氟替卡松治疗13例。（3）补液治疗：每天患者补充1 500～2 600mL液体，同时，注意电解质平衡；给予5%碳酸氢钠50～100mL静脉滴注2例。（4）机械通气：2例在急诊室发生呼吸、心搏停止，及时心肺复苏成功后，辅以机械通气治疗。

2 结 果

院前死亡2例，其中1例因求救过迟，在发病后30min死亡。另外1例因出诊人员未能正确判断病情，延误了救治时机，病情迅速恶化，来院途中呼吸停止死亡。其余19例患者，24h内症状改善（其中最快1例经2h救治后症状消失）、生命体征全部恢复正常15例；48h内症状改善4例。行气管插管机械通气治疗者2例，分别在24、48h内症状改善、拔管，19例入院患者均缓解出院。

3 讨 论

中国是哮喘发病率和死亡率较高的国家，其中重症哮喘突发急进型是造成高病死率的一个重要病因。虽然重症哮喘突发急进型发生率仅占哮喘的1%～2%，占重症哮喘的10%～20%［1］，但以其发作的突然性，可以迅速致死的严重后果，应引起临床医师尤其是急诊科医师的高度重视。能否早期识别本病，并积极实施综合救治，是提高抢救成功率的关键。

重症哮喘突发急进型的救治，强调急诊和早期施治。朱蕾等［3］研究显示，哮喘死亡90%在运输途中或急诊室。在当今中国，由于城市交通拥堵，农村患者路远且难行，常导致救治延误。同时，院前急救经常仅仅承担的是院外接送患者的任务，出诊人员临床经验参差不齐，不能有效地识别危重患者，也是造成患者病情加重的重要原因。临床上，呼吸频率每分钟大于30次，“沉默胸”和发绀对识别哮喘重症发作最为重要，存在其中任意两项即提示非常严重的发作。值得注意的是，判断病情的严重程度，呼吸困难和喘息的可靠性较低，因为患者呼吸困难的感受在一定程度上受气道阻塞出现的速度影响，而不反映气道阻塞的绝对程度。

皮下注射肾上腺素能够起到迅速解除气道痉挛的作用，是本组病例症状迅速缓解、提高抢救成功率的重要措施。没有禁忌证的患者可以将皮下注射肾上腺素列为优先于局部吸入β2激动剂的治疗方法，或者对吸入治疗后最大呼气流率没有改善的患者，应立即改用皮下注射肾上腺素或特布他林。由于治疗初期患者支气管极度痉挛，局部吸入β2激动剂发挥效力受到限制。有研究显示，使用定量吸纳器吸入沙丁胺醇对部分患者有效。在实施上述治疗的同时加用氨茶碱快速静脉滴注，对于临床症状缓解起到了良好的协同作用［4－6］。

哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素仍是当前控制哮喘发作最有效的药物。甲泼尼龙（2～4h起效）比氢化可的松琥珀酸钠（4～6h起效）注射后起效时间更短，作用更快；地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多，宜慎用［7］。虽然糖皮质激素不能立即起作用，一旦诊断为重症哮喘，及时、足量地静脉快速给予糖皮质激素，仍是重症哮喘治疗成功的关键环节。本组病例均早期使用甲泼尼龙或氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注。虽然短时间使用大剂量糖皮质激素，骤停后未改用口服泼尼松逐渐减量，但患者无1例出现“反跳”现象。

哮喘持续发作，可导致致命性通气衰竭，应密切观察患者病情变化，及时行气管插管、机械通气。机械通气指征包括：神志改变，呼吸肌疲劳，二氧化碳分压由低于正常转为正常甚至大于45mm Hg。重症哮喘突发急进型患者经积极治疗多能迅速缓解，一般不宜做气管切开，可用气管插管与呼吸机连接。近年来有研究表明，机械通气尤其是无创通气对于重症哮喘具有较好的疗效［8］。如果对指征判断困难，应及早作气管插管，不宜迟疑不决而等到呼吸、心跳停止时才进行［9］。重症哮喘患者随着病情的发展，将发生呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，酸中毒可加重支气管和肺小血管痉挛，降低支气管舒张剂的疗效，当pH＜7.25时，可静脉给予小剂量碳酸氢钠，一般情况下，经综合治疗酸中毒可较快纠正。由于哮喘患者很少伴有呼吸中枢神经受损的表现，高流量（2～4L／min）的氧通过鼻导管或面罩吸入，以保证足够的动脉氧饱和度（≥90%）是可取的、必要的。不应当担心氧中毒而将氧浓度固定在安全范围。气道不畅，呼吸兴奋剂将加重呼吸肌疲劳，当属禁用。

本研究显示，重症哮喘突然发作的常见诱因是感染、接触大量致敏源、对哮喘认识不足、未在医生指导下对哮喘进行监测及规范化治疗。因此，加强医患联系，加强对患者的健康教育，提高对哮喘的认识，掌握工作、学习和家庭环境中的潜在诱发因素，按哮喘实际症状分级治疗，成为控制重症哮喘发作的重要措施。

综上所述，对于重症哮喘突发急进型，由于其本身危重的特性，临床医师尤其是急诊科医师应保持高度的警惕性，工作中注意对本病的识别。一旦确诊重症哮喘突发急进型，应立即对患者采用氧疗、补液、气道解痉等积极的抢救措施，对极危重患者，应行气管插管、机械通气，以纠正呼吸衰竭。在治疗中，皮下注射肾上腺素是本组病例症状迅速缓解、提高抢救成功率的重要措施，在没有禁忌证的患者具有较高实用价值；激素的抗炎作用是肯定的，应短期使用大剂量激素。

［1］ 张健，安铁峰，蒋小燕.院前急救中应用小剂量肾上腺素抢救重症支气管哮喘的疗效分析［J］.中国全科医学，2010，13（3）：280－281.

［2］ 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2008，31（3）：177－185.

［3］ 朱蕾，翁曼容，张志凤，等.支气管哮喘死亡原因的回顾性分析［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2004，3（1）：34－36.

［4］ 刘颖，贺正一.救治突发致死性哮喘8例分析［J］.中国现代临床医学，2005，4（7）：81.

［5］ 徐卫明，杨友超.喘乐宁雾化吸入治疗急性支气管哮喘的疗效观察［J］.吉林医学，2009，30（13）：1337－1338.

［6］ 宋文东.重症哮喘的临床特点和急诊抢救对策［J］.浙江临床医学，2011，13（8）：887－888.

［7］ 陆再英，钟南山.内科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：76－79.

［8］ 李晓玲.无创通气治疗重症哮喘疗效观察［J］.当代医学，2010，16（25）：39－40.

［9］潘茂才.机械通气在重症哮喘急救中的应用价值分析［J］.中国卫生产业，2011（8）：25－27.