冠心病心绞痛痰瘀伏邪证候要素研究

牟宗毅，张茂云，陈 颖

(长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021)

中医学并无“冠心病”这一病名，根据其临床表现，冠心病相当于中医“胸痹”“心痛”“厥心痛”等。本病临床多辨证为心血瘀阻、痰浊壅塞、阴寒凝滞、心肾阴虚、气阴两虚、阳气虚衰等证型，这些辨证证型在过去的冠心病心绞痛的中医实践中发挥了重要的作用。但随着本病发病率及对健康危害性的显著提高，中医药标准化、规范化研究的逐步深入，开展对冠心病心绞痛的中医证候定量化、规范化、标准化研究，对提高其中医临床诊疗水平、开展科研、教学工作等具有重要意义。证候要素辨证是近年来中医学界研究较多的一种模式，系通过对“证候”的辨识而确定疾病的病位和病性，是构成“证型名”的基本要素，更是辨证的核心与关键。

1 冠心病心绞痛痰瘀伏邪证候要素的分类及比例特征

综合1994-2004年国内正规期刊公开发表的238篇文献,衷敬柏等[1]选择符合入选诊断标准的2 689例病例，通过研究表明以下10个证候要素共同出现在病例中,其中属实证的证候要素为血瘀、痰浊、气滞、寒凝、热(毒)、阳亢、食积；属虚证的证候要素为气虚、阳虚、阴虚；按照证候出现频率由高到低的顺序是血瘀(44.44%)、气虚(32.35%)、阴虚(30.79%)、痰阻(21.94%)、气滞(13.65%)、阳虚(10.56%)、寒凝(5.24%)、阳亢(2.23%)、热(毒)(1.08%)、食积3例。李军等[2]统计的关于冠心病心绞痛5 099例文献中，归纳出共11种主要证候要素，分别是血瘀、痰浊、气滞、寒凝、内火、内湿、阳亢、气虚、阴虚、阳虚、血虚；实证的证候要素中以血瘀、痰浊为主；虚证的证候要素按所占比例依次为：气虚(34.95%)、阴虚(24.44%)、阳虚(13.49%)、血虚(2.47%)。

王阶等[3]调查了297例经冠脉造影诊断的冠心病心绞痛患者，发现其中血瘀和气虚2种证候要素所占比例远远高出其他证候要素，其所占比例分别是86.5%和78.8%，其他证候要素分别为热蕴(41.1%)、痰浊(38.0%)、气滞(26.3%)、阳虚(18.9%)、阴虚(17.5%)、寒凝(4.4%)。该研究组同时采用临床流行病学方法，通过多中心收集经冠脉造影证实的冠心病心绞痛患者233例[4]，通过研究发现冠心病心绞痛患者常见证候要素分布比例为血瘀(79.40%)、气虚(50.64%)、阴虚(19.31%)、痰浊(36.91%)、气滞(10.73%)、寒凝(1.70%)、热蕴(9.01%)、阳虚(6.87%)。

吴焕林等[5]调查广东省中医院心脏中心心内科胸痹心痛患者,发现气虚证所占比例最大,为87.1%，其次为血瘀和痰浊，分别为79.9%和78.7%。王永霞等[6]对100例冠心病心绞痛患者进行临床证候调查,发现10种常见证候要素。实证的证候要素中的“血瘀”为所有患者共有的基本证候要素，其余证候要素按出现频率多少依次为：气滞、痰浊、寒凝、痰热；虚证的证候要素中以气虚要素为主，其余各证候要素按出现频率多少依次为:气虚、阴虚、肾虚、脾虚、阳虚。吴荣等[7]研究名老中医治疗冠心病心绞痛病案中的常见证候要素，以能覆盖冠心病心绞痛临床常见病证的95%为统计目标，结果发现:血瘀、痰浊、气虚、阳虚、阴虚、内热、血虚、气滞是名老中医治疗冠心病心绞痛的常见证候要素。

2 冠心病心绞痛痰瘀伏邪证候要素对应证型的组合规律

邢雁伟等[8]应用聚类分析及其他相关方法对冠心病心绞痛证候要素进行分类研究和证候要素组合规律的研究,把经冠脉造影证实的冠心病心绞痛1 069例患者的69个症状聚成6类,经中医专家辨证第1类为心肾阴阳俱虚、第2类为气虚血瘀、第3类为肝气郁结、第4类为脾气虚弱、第5类为痰瘀互阻、第6类为气虚。运用对应相关分析的方法研究以上证候间应证组合的规律发现，血瘀和痰浊之间的关系最为密切，其次组合依次为气虚和血瘀、气虚和痰浊、气虚和肝虚、气虚和阴虚、心虚和阳虚。

贾振华等[9]研究发现,冠心病心绞痛2个证候要素组合的证型诊断中以气虚和血瘀为多见，气虚加血瘀证候组合临床最多见;在3个证候要素组合的证型诊断中以气虚和血瘀多见，其次为阴虚和气滞，气虚加阴虚加血瘀组合型为最多，其次为气虚加痰浊加血瘀；在4个证候要素组合的证型诊断中，气虚、气滞、血瘀、痰浊、阴虚出现较多,气虚加气滞加血瘀加痰浊最多见；在5证素组合的证型诊断中，以气虚、气滞、血瘀、痰浊、阴虚为多见；5以上证素组合的证型诊断中以气虚、气滞、痰浊、血瘀、阴虚为多见。

王阶等[10]运用支持向量机方法研究冠心病心绞痛患者115例,发现病案中的证候要素组合形式从单证到5证共21种组合形式，单证仅为血瘀；2证分别为气虚加阴虚、阳虚加痰浊、阴虚加血瘀、气滞加血瘀、气虚加血虚、痰浊加血瘀、阳虚加血瘀;3证按出现频率由高到低分别为气虚加痰浊加血瘀(共22例)、气虚加阴虚加血瘀(共13例)、阴虚加痰浊加血瘀(共11例)、痰浊加热蕴加血瘀(共6例)、阳虚加热蕴加血瘀(1例)、肝郁加气滞加血瘀(1例)、阳虚加痰浊加血瘀(1例);4证按出现频率由高到低分别为气虚加热蕴加痰浊加血瘀(共3例);气虚加阴虚加痰浊加血瘀(共2例)、气虚加阳虚加痰浊加血瘀(共2例)、气虚加血虚加痰浊加血瘀(1例)；5证为气虚加阴虚加热蕴加痰浊加血瘀。

3 冠心病心绞痛痰瘀伏邪证候要素的地区差异性

衷敬柏等[1]研究发现冠心病心绞痛的证候要素与地域有关，如从南部到北部，血瘀、气虚证候要素呈现逐渐增多趋势，从北方到南方，痰阻证候要素逐渐增多；分析原因可能与南方地域潮湿，居民普遍喜甜食及海鲜，易伤及于脾而化生痰湿；而高纬度地区的空气环境较干燥，居民习惯食酒食及牛羊肉，气候较寒冷，故多气虚及血瘀。毛倩茹等[11]研究发现冠心病心绞痛证候要素分布率由高到低依次为：血瘀、气虚、痰浊、阴虚、阳虚、气滞、寒凝、痰热；对不同地域间各证候要素分布率采用χ2检验，结果表明:除痰浊、阳虚在不同地域间分布率未见明显统计学差异外，其他各证候要素间的差异均有统计学意义，北部地区的血瘀、气虚、阴虚证候要素分布率明显高于南部地区；南部地区的气滞、寒凝、痰热证候要素分布率明显高于北部和中部地区，中部地区的阴虚证候要素分布显著高于北部和南部地区。

“证候要素”其基本内容是根据中医学理论而确定的，是构成证名的要素[12]，病性证素是对正邪相争的本质概括，证素为具体诊断单元而非疾病分类纲领。王永炎院士提出的证候要素和应证组合理论[13]，对于冠心病心绞痛中医临床辨证分型及诊断研究提供了很好的思路和方法，使冠心病心绞痛的辨证方法体系具有多维多阶的非线性特征，在冠心病心绞痛痰瘀伏邪辨证体系进一步规范化问题的解决中提供了较好的途径。

[1]衷敬柏,董绍英,王阶,等.2 689例冠心病心绞痛证候要素的文献统计分析[J].中国中医药信息杂志,2006,13(5):100-101.

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[3]王阶,李军,姚魁武,等.冠心病心绞痛证候要素与应证组合研究[J].中医杂志,2007,48(10):920-922.

[4]王阶,汤艳莉,何庆勇,冠心病心绞痛患者证候要素与生存质量的相关性[J].中医杂志,2010,51(2):154-163.

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