肥胖对多囊卵巢综合征表现的差异影响

高金金，侯丽辉，孙 淼

(黑龙江中医药大学附属第一医院 妇产科，黑龙江 哈尔滨 150040)

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种内分泌紊乱和代谢异常的疾病，可能与遗传基因受到环境因素的影响有关。主要临床表现为高雄激素血症如多毛症和月经失调，近年来发现继发于胰岛素抵抗的高胰岛素血症也是其特征之一[1]。PCOS也伴随着超重或肥胖,PCOS的病因尚不清楚。肥胖在PCOS的发病机理中起着重要的作用，大部分多囊卵巢综合征的患者都是超重或肥胖。但是，超重或肥胖不能视为多囊卵巢综合征的诊断标准，因为并不是所有的肥胖女性都表现为高雄激素血症。本文的目的是建议分类PCOS[2]表型时必须考虑肥胖因素的存在，因为在疾病或综合征中，表型被定义为疾病或综合征中由基因或环境相互作用产生的临床特点。

1 表型

PCOS患者的单核苷酸的多态性与肥胖密切相关,表现为PCOS患者体质量指数(BMI)的增加，并且印证了表型是多基因机制导致的结果[3]。但是,肥胖不能作为PCOS的表型。PCOS患者表型可分为如下：1)高雄激素血症，稀发排卵，超声提示多囊性卵巢形态；2)高雄激素血症,稀发排卵(超声下正常卵巢形态)；3)高雄激素血症和超声下多囊卵巢形态(规律排卵月经)，4)稀发排卵，超声下多囊卵巢形态(没有高雄激素血症)。NIH标准承认1)和2)表型。鹿特丹标准均承认以上4个表型。AES-PCOS承认1)、2)和3)表型[4]。

2 肥胖对PCOS的病理生理学的影响

PCOS发生的主要病理生理学机制是促性腺激素分泌失调和胰岛素抵抗，人们已经发现，这2种机制都与体质量指数有关。

2.1 促性腺激素分泌失调 在一些研究中发现，正常体质量的PCOS患者中促黄体生成素(LH)与卵泡刺激素(FSH)的比值高于肥胖的PCOS患者。

2.2 胰岛素抵抗 PCOS与代谢疾病相关如胰岛素抵抗，发展为糖耐量受损和Ⅱ型糖尿病的危险性高。胰岛素抵抗可表现在任何体型的PCOS患者中，但是它更经常表现在体型肥胖的PCOS患者中。胰岛素抵抗在肥胖的PCOS患者的发生率是非肥胖患者的两倍。超重和肥胖直接与PCOS胰岛素抵抗相关。

3 体内脂肪分布

PCOS肥胖患者主要表现为腹部肥胖，并且身体上部的肥胖与胰岛素抵抗有关，此外，上半身肥胖比下半身肥胖更容易引起月经稀发。

4 脂肪细胞因子

PCOS患者与对照组的正常女性相比，表现为较低水平的血清脂联素而不是瘦素。皮下和内脏脂肪组织的脂联素核苷酸水平较低，而瘦素只有在皮下脂肪组织中表达显著减少。同样，亦有研究发现超声观测到的皮下及内脏脂肪中脂联素和瘦素水平与上述结果相反。有研究表明，肥胖PCOS患者比对照组正常女性脂联素水平显著降低。尽管如此，目前仍然对这些脂肪细胞因子的分布标准化测量有很大困难。

5 代谢综合征

肥胖型PCOS患者自由脂肪酸，总胆固醇，低密度脂蛋白，胆固醇水平较非肥胖型PCOS患者高。PCOS患者和肥胖的人均与血脂异常和内皮细胞功能异常两种疾病相关，并增加了患心血管疾病的风险。尽管代谢紊乱通常表现在更年期期间，但是生殖年龄早期阶段，发生代谢综合征的风险也很高。据报道肥胖的PCOS患者比对照组正常的女性容易出现C反应蛋白、白细胞介素- 6和肿瘤坏死因子-α水平的增加；此外,这些标记都与BMI和胰岛素抵抗有关。据报道PCOS患者中出现非酒精脂肪肝的情况高达40%且与高体质量指数、腹部肥胖和血脂异常有关。慢性炎症已经被认为是PCOS潜在的长期并发症的原因[5]。

6 雄激素对肥胖和非肥胖PCOS患者的影响

关于PCOS患者肥胖对雄激素分泌的作用还存在争议。有研究报道，对于肥胖和非肥胖的PCOS患者睾酮和雄烯二酮的水平相似。然而，众所周知，肥胖导致性激素结合球蛋白降低，因此使游离雄激素升高。动态研究显示低雄烯二酮水平在肥胖PCOS患者比非肥胖PCOS患者高,雄激素过多可能是来源卵巢或肾上腺,50%的PCOS患者同时伴有几乎完全由肾上腺分泌的DHEAS水平和11β2羟雄烯二酮水平升高[6]。一些研究发现硫酸脱氢表雄酮引起的雄激素过多症在不同的人群中约占48%～52%。据报道，由于肾上腺导致高雄激素血症患者与低水平雄激素患者比较表现为更瘦弱，更年轻和更多的多毛表现。

7 结论

由于不同的激素和代谢水平表现，以及对肥胖和非肥胖PCOS患者治疗的侧重点和疗效反应的不同，建议肥胖是PCOS表型分类的一个次要特征。

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