失眠证治一得

黄立芳，温明晓

(1.天津中医药大学第一附属医院 心身科，天津 300193；2.天津中医药大学2006级研究生，天津 300193)

失眠症是指不能获得正常的睡眠，以入睡困难，睡眠不深，易惊醒，早醒，多梦等症状为主要表现的病症。严重影响患者的正常生活和工作[1-3]，属于祖国医学“不寐”范畴。中医以其传统的优势在失眠的辨证治疗中占据重要作用，笔者临床运用中药，结合舌脉施治，取得了很好的疗效，现将感悟叙述如下。

1 重视舌诊

《临证验舌法》云：“舌者心之苗也，五脏六腑之大王也，其气通于此，其窍开于此者也。查诸脏腑图，脾、肺、肝、肾无不系根于心；核诸经络，考手足阴阳，无脉不通于舌。则知经络脏腑之病，不独伤寒发热有胎可验，即凡内外杂证，也无不一呈其形，著其色于舌……据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑，配主方，而脏腑不差，主方不误焉。”由此可见舌诊的重要性。在中医临床辨证上，医者常根据舌苔、舌质和舌形，来辨别病邪的浅深和病情的虚实，病变的性质。正如“辨舌质可辨五脏之虚实，视舌苔可察六淫之浅深”。

2 巧用百合地黄汤合甘麦大枣汤

《金匮要略》提及，妇人脏躁，甘麦大枣汤主之；百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。而医家程门雪也提到“甘麦大枣汤不独活妇人，亦主男子，若作妇人专方，则失之狭隘矣。叶天士生平最赏识此方，在甘缓，和阳，熄风诸法中用之最多，散见于肝风，虚劳，失血诸门、头眩、心悸、胸闷等证治中。所谓脏躁者，脏，心脏也，心静则神藏，若为七情所伤，则脏躁而不静，故精神躁扰不宁，致成所谓‘如有神灵’之象。甘麦大枣汤诚为养心气、润脏躁、缓肝急、宁烦扰之佳方(此指《内经》‘损其肝者缓其中’‘肝苦急，急食甘以缓之’之义。故对情志伤肝而肝阳、肝气亢旺者，可以此方缓肝和阳)”。

百合地黄汤与甘麦大枣汤合用，以治情志偏胜之病，更有殊功。《内经》所云：“‘肝藏魂，心藏神，肺藏魄’。凡表现为神志不安，魂魄不宁之状者，皆可用之。”在《景岳全书》中说：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”。

例如：周某，男，40有余，初诊主诉夜寐难安，近来躁扰不宁，精神难以集中，头痛眩晕，筋脉拘急，口苦，时汗出，大便难，苔腻，脉弦细。夜寐难安，烦躁不宁等精神恍惚症状，颇似《金匮要略》“百合病。”“意欲食复不能食，欲卧不能卧，欲行不能行……”考虑肺阴，心营两虚之故，百合补肺阴，生地黄滋心营，再配合甘麦大枣养心安神，颇有疗效。

1诊：予柴胡、黄芩、水清半夏、陈皮各10 g，茯苓15 g，百合、合欢花20 g，生地黄10 g，浮小麦、酸枣仁、珍珠母各30 g，炙甘草10 g，熟大黄6 g，大枣4枚，5付水煎服。服药后寐好转，便随通。2诊:续用百合地黄合甘麦大枣汤，症尚平稳，烦躁偏头痛，眩晕减轻，时汗出，仍用原方加重剂量。柴胡、黄芩、水清半夏、陈皮、生地黄各10 g，茯苓15 g，百合、浮小麦30 g，炙甘草15 g，酸枣仁30 g，生龙骨、生牡蛎、珍珠母、稻根须各30 g，熟大黄6 g，浙贝母15 g，大枣4枚，予6付，药后症缓。3诊：巩固疗效，病瘥。

上方用百合补肺以助其肝气右降，又用珍珠母，牡蛎等介类药潜降，平肝以制其左升，相辅相成，而达到两脏相对平衡。生龙骨与生牡蛎有较好的安神定志作用，是治疗失眠、精神不安的常用药物[5]。方中贝母其作用有二：一是联同合欢花解肝郁，二是清肺虚热痰，治疗精神烦躁；酸枣仁补养肝血，小麦性味甘凉，养肝补心，除烦安神；甘草补养心气，调中缓急；大枣益气和中，润燥缓急；加用稻根须止外出之汗，小柴胡汤退热，和解少阳，熟大黄下通难解之便，对症治疗，药简力宏。

3 注重化湿

“发作性睡病”，中医称“多寐”“嗜睡”。究其困倦，有气血虚弱者，有胆热嗜睡者，有髓海不足者，但仍以湿邪困脾者为多。而湿困脾土又有脾虚和湿重之辨。湿重者，体多肥胖或久居卑湿之地，或素喜茶饮，或暴食无度而致水湿内停，困遏脾阳，证见肢体困重、沉倦无力，胸腕痞闷为主，苔多白腻，脉来濡缓，治宜芳香化浊，燥湿健脾，方用藿朴夏苓汤加减。苔白质淡，脉多沉弱，治宜健脾益气，以醒脾困，若脾虚甚者，加用六君子汤加砂仁治之。余曾用此法，治愈多例病者。据湿之性，多易夹热，初临床时，遇一湿温病人，壮热八九日不退，口渴欲饮而不缓解，胸中懊恼，脉象濡数，选用三仁汤等轻开淡渗之剂，但效不显，因湿热俱汗，拟重用黄芩、黄连、山栀子但鉴于患者舌苔黄腻而偏燥，湿温中期，邪从热化，恐犯苦燥伤津之戒，疑虑不绝，后选用知母、花粉、葛根配合黄芩、黄连、山栀子等药，可无苦燥伤津之虑，以此法用之，果然热渐退，舌苔黄腻渐化，而未出现伤津耗液之象。因知化湿药之调配，关系药物之间的协同作用和相互制约，辨证应灵活选用，在病情基本痊愈后，还应做巩固和间断的不定期治疗，以取得长久疗效[6]。

[1]姜海欧.浅谈对失眠的认识[J].中国实用医药,2011,21(6):246.

[2]郑炎红,许友慧,陈明达.失眠的辨体质论治与辨证[J].内蒙古中医药,2011,30(2):34-35.

[3]许继宗,杨建宇,李彦知,等.失眠的中医药治疗概况[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(11):166-167.

[4]刘桂霞,杨牧.失眠症的中医辨证治疗[J].长春中医药大学学报,2008,24(5):517.

[5]史建建,张慧宇,陆小左.珍珠母安神汤治疗顽固性失眠94例临床分析[J].吉林中医药,2012,32(7):686-687.

[6]田丹,张立侠.亚健康状态与情志失调[J].长春中医药大学学报,2007,23(1):64-65.