腹满治验举隅

张 杨，指导：姚美玉

(黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150036)

笔者在跟随导师姚美玉教授侍诊时，诊治一腹胀满伴疼痛30余年患者，疗效满意，介绍如下。

管某，女，59岁，每月腹胀满伴疼痛2～3次30余年，不发作时如常人，辅助检查：腹部平片未见明显异常；妇科超声：子宫、双附件未见明显异常；消化系彩超：肝脏脂肪沉积、胆囊壁毛糙，脾、胰、双肾、膀胱未见异常声像。自述23岁头胎，孕时正常，产时用六六粉包装袋铺在身下，产后2 d，腹部肿胀如鼓，疼痛拒按，不可转侧，起身困难，不能进食,随后出现恶心、呕吐、目不可视等症状，未作任何检查,自服中药(药名不详)后好转,但仍时常加重，2年后小孩不明原因夭折，未避孕未再孕。26岁在哈尔滨某医院就诊，诊时腹中满是腹水，诊断为癌症，不可治愈，故该患放弃系统治疗，痛时肌注杜冷丁缓解，反复发作后无效。自述平素畏寒，不食寒凉，不喜荤腥，习惯性便秘，约每隔10 d出现腹胀满、疼痛拒按、两胁下明显，不能转侧，痛时发热，夜间加重，同时无便意，增加腹压以助排便时必先呕吐，后排便，便出腹痛消失。舌紫暗，苔白腻，脉紧弦。辨证为脾胃虚寒，寒邪凝滞，气机不畅，腑气不通。治则为散寒温里，行气通腑。予大黄附子汤合厚朴三物汤。7剂，1剂/d，早晚分服。1周后复诊：自述服药期间发作1次，右胁下胀痛较重，但排便较以往相对通畅，仍有呕吐，同时伴有头痛，腹不痛时可食凉，舌紫暗，苔白腻，脉紧弦。辨证为脾胃虚寒，寒邪凝滞，气机不畅，腑气不通。治则为温中补虚，行气通腑，疏肝健脾。方药：上方减附子、细辛，加柴胡、党参、茯苓、吴茱萸、大枣、生姜。7剂，1剂/d，早晚分服。2周后复诊:服药期间无腹痛，排便正常，饮食欠佳，舌紫稍红，苔花剥，脉弦数。辨证为脾胃虚寒，寒邪凝滞，气机不畅，脾胃虚弱，治则为温中补虚，行气通腑，疏肝健脾。方药：上方去附子、细辛、生姜，加干姜。7剂，1剂/d，早晚分服。3周后复诊:服药期间无腹部胀满疼痛，排便正常，舌紫稍红，苔花剥，脉弦数。停药并予以温中行气健脾之药，未在复诊。

按:《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》载：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”又载“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”该患脾阳素虚，阴寒内生，寒实内结，腑气不通，故出现畏寒、腹满痛等证，而痛时发热也与原文相符，乃寒实积滞，阳气郁闭所至。因此主用大黄附子汤以温下寒实；因该患患此病症数十年，必有气滞，故合之厚朴三物汤以行气消积。2诊患者畏寒改善，附子及细辛均可减量，同时加柴胡助疏肝理气，党参、白术、茯苓以补气健脾。但仍有呕吐，并伴有头痛，《素问·举痛论》说：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”故合以吴茱萸汤，方用吴茱萸温胃止呕，生姜温胃散寒助吴茱萸之力，同时用大枣助党参益气补脾。3诊患者畏寒症状已不明显，亦无呕吐及头痛，故可去附子、细辛、生姜，加干姜以温中散寒。4诊患者无腹胀满之证，故可停通腑之药，为防止复发，仍继续口服温中行气之品，因该患持续出现花剥苔，为脾胃虚弱表现，故应同时治以健脾之法。

腹满证相当于现代医学的胃肠道疾病及肝、胆、胰腺等疾病[1]，出现肠胀气、积气或腹腔积液等症状。该患生产时感染六六粉之毒，产生大量腹水，故腹胀满，疼痛拒按，后经治疗腹水减少，但仍有腹腔感染，影响胃肠道功能，使肠蠕动减慢，故习惯性便秘，粪便积聚日久便可形成不完全性肠梗阻，反复出现腹满胀痛等症。

[1]魏琳琳，周莉，时红波，等.Th17在常见肝脏疾病中的作用[J].临床肝胆病杂志,2013，29(6):477-478.