慢性心力衰竭中医证候客观化研究进展

王恒和，张 妍，王贤良，牛子长，张富赓，朱亚萍

（1．天津中医药大学第一附属医院心血管科，天津300193；2．天津市环湖医院药剂科，天津300060）

·综 述·

慢性心力衰竭中医证候客观化研究进展

王恒和1，张 妍1，王贤良1，牛子长1，张富赓2，朱亚萍1

（1．天津中医药大学第一附属医院心血管科，天津300193；2．天津市环湖医院药剂科，天津300060）

慢性心力衰竭（CHF）证候的演变与心功能分级、心脏结构与功能、神经体液及免疫血管活性物质、内分泌代谢物质、基因多肽、心率变异性等之间存在相关性。随着心功能的逐渐恶化，CHF中医证型的演变规律一般是先出现心气虚或气阴两虚，逐渐由阴及阳，由心及肾，因虚致实而出现阴阳两虚、心气阳虚、心肾阳虚、阳虚水泛等证候。

慢性心力衰竭；中医证候；证型客观化；心气虚；气阴两虚；肾阳虚

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是一种复杂的临床症状群/综合征，每一位患者因其不同的体质、基础病、诱因、环境等而有其独特的临床表现。在对CHF中西医病理机制融合分析的基础上，进行宏观和微观相结合的辨证将提高CHF的中医药辨治水平。目前，在证型规范研究广泛开展的过程中，探索CHF心脏结构功能、神经内分泌活性物质、血液流变学、免疫调节系统基因多肽等客观指标与辨证分型的相关性研究已有报道。近年来，CHF中医辨证分型取得了一定进展，积累了丰富经验，并逐步走向微观化，现就CHF中医辨证分型的客观化研究概况进行简要回顾。

1 心功能分级（NYHA）与中医证型的相关性

周育平等［1］采用横断面调查方法，研究表明心功能Ⅱ级各证型组间呈气虚血瘀证＞气阴两虚证＞心肺气虚证＞心肾阳虚证＞痰饮阻肺证＞阳虚水泛证分布；心功能Ⅲ级气虚血瘀证＞心肾阳虚证＞气阴两虚证＞心肺气虚证＞阳虚水泛证＞痰饮阻肺证分布；而心功能Ⅳ级在各证型组之间的分布顺序与心功能Ⅱ级正好相反。吴晓新等［2］研究表明心气虚证患者以心功能Ⅰ、Ⅱ级为主，气虚痰瘀证、气阴两虚证以心功能Ⅱ、Ⅲ级为主，而心阳虚证患者心功能主要为Ⅲ、Ⅳ级，提示CHF中医证型与心衰心功能分级、复发率及病死率有明显相关性.。段文慧等［3］研究亦发现心功能Ⅱ级的患者中气阴两虚心血瘀阻证＞气虚血瘀水停证＞心肾阳虚血瘀水停证；心功能Ⅲ级患者中气虚血瘀水停证＞气阴两虚心血瘀阻证＞心肾阳虚血瘀水停证；心功能Ⅳ级中心肾阳虚血瘀水停证＞气阴两虚心血瘀阻证＞气虚血瘀水停证。中医证型由气阴两虚、心血瘀阻证→气虚血瘀水停证→心肾阳虚血瘀水停证转化，心功能呈现恶化趋势。尹学凤等［4］研究显示CHF患者中气虚血瘀证及痰饮阻肺证以心功能Ⅲ级为主，阳虚水泛证患者心功能分级多集中在Ⅳ级，阳虚水泛证患者的心衰程度最重，预后最差，其次是气虚血瘀证、痰饮阻肺证。

2 心脏结构、功能与中医证型的相关性

2.1 超声心动图参数 龚乃鹃等［5］研究表明不同中医证型CHF患者超声指数排列顺序为阳虚证＞气阴虚证＞气虚证，且气虚证患者超声指数值明显低于阳虚证。提示超声指数可为CHF的临床中医分型提供一个较为客观、量化的指标。

2.2 心肌活动指数（Tei指数） 龚明等［6］探讨心肌活动指数（Tei指数）等心功能评价指标在CHF中医辨证分型中的临床价值，研究结果显示Tei指数在CHF常见4证型中存在明显的差异，其指数从大到小顺序为：阳虚水泛型＞心肾阳虚型＞气虚血瘀型＞气阴虚型。张富等［7］研究亦显示CHF Tei指数心肾阳虚型＞阳虚水泛型＞痰饮阻肺型＞气虚血瘀型＞气阴虚型＝心肺气虚型。提示Tei指数对CHF的中医辨证分型有重要的指导意义。

2.3 左室功能 李荣等［8］研究表明，随着CHF证型的转变（痰饮阻肺证→气阴两虚、血瘀水停证→气阳两虚、血瘀水停证），LVEF则相应降低。赵金龙等［9］研究发现LVEF与中医证型间存在负相关性，LVEF按照心肺气虚、心气阴虚兼血瘀→气虚血瘀→心脾阳虚兼血瘀水停→心脾肾阳虚水泛兼血瘀逐级递减。上述研究提示CHF患者LVEF与中医证型之间有一定的相关性，可作为中医临床辨证时的客观量化参考。徐强等［10］研究显示CHF具有比较突出的中医“心气虚”的表现，心脏左室功能尤其是舒张功能严重下降和“心气虚”证的出现有一定的内在联系，认为CHF时左室舒张功能严重下降可以作为CHF“心气虚”的证候诊断因素之一。

3 神经/体液、免疫血管活性物质与中医证型的相关性

3.1 NT－proBNP 段文慧等［3］研究发现CHF患者血浆N端B型钠尿肽（NT－proBNP）水平按气阴两虚、心血瘀阻证→气虚血瘀水停证→心肾阳虚血瘀水停证顺序增加，两者呈正相关关系。提示NT－proBNP可作为CHF中医辨证分型的客观指标之一，其数值由低到高的变化过程与中医证型由气虚证到阳虚证的转化有关，并可反映疾病的严重程度。孙艺英等［11］研究显示CHF患者BNP按气阴两亏＜气虚血瘀＜心肾阳虚逐渐升高，认为BNP可能成为中医辨证分型的指标之一。冼绍祥等［12］研究表明，CHF肾阳虚证组BNP水平明显高于非肾阳虚证组相，BNP与CHF发生、发展密切相关，宜作为判别CHF是否发展到肾阳虚证的一个客观参考指标。郦旦明等［13－14］研究发现CHF兼血瘀证、兼水肿血瘀证较对照组血浆BNP水平有显著升高，认为BNP增高可能是CHF兼血瘀证、兼水肿血瘀组老年患者不同程度LVEF下降的重要原因之一。

3.2 血清CRP水平 龚乃鹃等［5］研究表明CHF患者血清CRP水平呈阳虚证＞气阴虚证＞气虚证分布，且阳虚证的血清CRP水平显著高于气虚证；孙艺英等［11］研究显示CHF患者CRP按气阴两亏＜气虚血瘀＜心肾阳虚逐渐升高，提示CRP可作为CHF中医辨证分型的指标之一。刘珊珊［15］研究显示冠心病CHF痰瘀互结证组超敏C反应蛋白（Hs－CRP）显著高于非痰瘀证组，Hs－CRP介导的免疫炎症活动与冠心病CHF痰瘀证的形成密切相关，可能成为冠心病心衰痰瘀证划分的重要参考依据。

3.3 血清血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）水平 冼绍祥等［12］研究表明，CHF肾阳虚证组与非肾阳虚证组相比较，肾阳虚证组的AngII明显升高，提示Ang II与慢性CHF发生、发展密切相关，可作为判别CHF是否发展到肾阳虚证的一个客观参考指标。

4 内分泌代谢物质与中医证型的相关性

4.1 甲状腺激素 郦旦明等［13］研究发现CHF兼血瘀证组T3水平较对照组、心气虚证组、兼阴虚证组均明显降低，兼水肿血瘀组T3水平较对照组、心气虚证组、兼阴虚证组亦均明显降低，且兼水肿血瘀证组T3水平较兼血瘀证组亦明显降低。同时，兼水肿血瘀组与对照组、心气虚证组、兼阴虚证组、兼血瘀证组T4水平亦明显降低，认为单纯T3降低或伴有T4降低可能是CHF兼血瘀证，兼水肿血瘀组老年患者不同程度LVEF下降的重要原因之一，甲状腺激素的变化是反映CHF老年患者中医辨证分型的可靠指标之一。李慧等［14］研究显示CHF患者中气阴两虚、气虚血瘀、阳虚水泛型T3、FT3逐渐减低，气阴两虚与阳虚水泛、气虚血瘀与阳虚水泛比较有明显差异，中医辨证分型与T3、FT3均有相关性。

4.2 血清脂质水平 刘珊珊［15］研究显示冠心病CHF痰瘀互结证组TC水平显著高于非痰瘀证组，而TG、HDL－C及LDL－C未见显著性差异。提示高血脂有可能成为痰瘀证形成的物质基础和诊断的客观指标。

4.3 血清同型半胱氨酸（Hcy）水平 刘珊珊［15］研究显示冠心病CHF痰瘀互结证组Hcy显著高于非痰瘀证组，认为Hcy介导的免疫炎症活动与冠心病CHF痰瘀证的形成密切相关，可能成为冠心病心衰痰瘀证划分的重要参考依据之一。

4.4 血红蛋白（Hb）水平 屈长宏等［16］研究显示：CHF阳虚证组血红蛋白水平明显低于气虚证组和气阴虚证组，而后两者相比无显著性差异，提示血红蛋白水平与CHF中医证型之间有一定的关系，可以作为CHF本虚证辨证分型的参考指标，且血红蛋白水平是影响CHF者预后的因素之一。

5 基因多肽与中医证型的相关性

谢慧文等［17］研究发现ACE基因型及等位基因频率在CHF患者心阳气虚型和气虚血瘀型间无显著性差异，而在心阳气虚型与阳虚水犯型、心阳虚脱型以及气虚血瘀型与阳虚水犯型、心阳虚脱型间均有显著性差异，表明中医证型与ACE基因多态性有关联，ACE基因多态性可作为CHF中医辨证分型的客观指标之一。

6 心率变异性（HRV）与中医证型的相关性

杜柏等［18］研究表明，心阳虚脱证与气虚血瘀证、心气阳虚证、心气阴虚证组间SDNN、SDANN、SDNNI、MeanRR有显著差异；阳虚水泛证与气虚血瘀证、心气阳虚证、心气阴虚证组间SDNN、SDANN、SDNNI、MeanRR有显著差异，各中医证型组中心气阴虚证、心气阳虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证、心阳虚脱证HRV呈依次降低趋势，提示HRV与CHF中医证型存在一定相关性。吴文金等［19］研究显示气阴两虚证的SDNN、SDANNI与阳虚证有显著差异，气虚证的心率、SDNN、SDANNI、SDNNI与阳虚证比较，差异有显著性。认为心衰患者HRV部分指标变化可作为中医辨证分型的参考。

7 问题与展望

上述CHF证型规范化研究的相关工作，特别是分子生物学研究方法的介入，为CHF中医证候实质研究奠定了重要基础。但也存在一些问题：首先，分型相对比较混乱；其次，CHF中医证候的规范化研究多集中客观化指标上，对于中医证候本身即临床症状（包括体征和其他辨证信息）的研究不足；再次，CHF中医证型客观化的指标紧跟现代医学的研究，指标的选择较为分散，缺乏对证型的某个方面较作全面的研究。目前这些研究指标只能反映CHF辨证实质的一方面，尚缺乏特异性；研究内容相对单一，缺乏多层次、多视角、高通量信息研究，因而这样的研究往往只能解释某一局部的现象，无法揭示人体作为一个整体的有机的变化规律。因此，亟待解决的问题是在现有资料的基础上进行综合性的研究工作，将研究深入到更新的层次，寻找能指导辨证分型的更特异的指标，将之定量化、标准化，为中医辨证分型、病机演变提供更好的依据，最终阐明CHF中医辨证本质。要解决上述瓶颈问题，只有在中医理论的指导下，必须把中医药学传统理论与现代生命科学的新理论和新技术结合起来，引入系统生物学的思路和方法，既要对中医症状进行客观化研究，还要对各方面指标进行系统化、全面研究，阐明CHF中医辨证的本质，才能实现CHF中医证型规范化、客观化辨证，为CHF中医辨证分型、病机演变提供依据，从而进一步指导临床诊断和治疗。

［1］周育平，胡元会，吴华芹，等．缺血性心力衰竭中医证候与心功能相关性的临床研究［J］．中西医结合心脑血管病杂志，2008，6（12）：1389－1391．

［2］吴晓新，段艳锋，邹旭．151例心衰患者中医证型与复发率、病死率相关性研究［J］．中国中医急症，2009，18（7）：1107－1108．

［3］段文慧，郑思道，苗阳，等．慢性心力衰竭中医证型与心功能关系探讨［J］．中西医结合心脑血管病杂志，2010，8（5）：511－513．

［4］尹学凤，袁春霞．慢性心力衰竭中医证型与BNP、NYHA心功能分级的相关性研究［J］．光明中医，2012，27（2）：255－256．

［5］龚乃鹃，李青，陈婕，等．慢性心力衰竭患者中医证型与超声指数及CRP的相关性研究［J］．浙江中西医结合杂志，2010，20（6）：336－337．

［6］龚明，陈富兰．心肌活动指数在心力衰竭中医辨证分型中的作用研究［J］．贵阳中医学院学报，2010，32（4）：11－13．

［7］张富，熊尚全，詹萍，等．慢性心力衰竭中医证型与Tel指数的关系［J］．福建中医学院学报，2010，20（3）：48－49．

［8］李荣，陈海生．慢性心力衰竭患者左室射血分数和B型利钠肽与中医证型的相关性研究［J］．中国中医药信息杂志，2010，17（8）：13－14．

［9］赵金龙，李大锋，管益国，等．慢性心力衰竭患者左室射血分数与中医证型关系的研究［J］．现代中西医结合杂志，2011，20（31）：3912－3913，3916．

［10］徐强，王保和，孙兰军，等．慢性充血性心力衰竭患者“心气虚”证研究［J］．天津中医药大学学报，2008，27（4）：252－254．

［11］孙艺英，李长生．充血性心力衰竭辨证分型与血浆BNP、血清CRP相关性研究［J］．山东医药，2008，48（13）：53－54．

［12］冼绍祥，欧明．慢性充血性心力衰竭肾阳虚证与血管紧张素Ⅱ、脑钠素的关系研究［J］．浙江中医杂志，2007，42（1）：26－27．

［13］郦旦明，蒋蓝英，付仲颖，等．充血性心力衰竭老年患者中医辨证分型与甲状腺激素和血浆CHF水平相关性临床观察［J］．浙江中医药大学学报，2008，32（5）：606－610．

［14］李慧，谢淑芸，鲁卫星．心力衰竭辨证分型与脑钠肽、甲状腺功能的相关性［J］．北京中医药，2010，29（4）：284－286．

［15］刘珊珊．冠心病心力衰竭痰瘀互结证与血管介质及血脂关系的临床研究［J］．实用中医内科杂志，2009，23（3）：63－64．

［16］屈长宏，王道成．慢性心力衰竭血红蛋白水平与中医证型及临床疗效的关系［J］．中国民康医学，2008，20（24）：2928－2929．

［17］谢慧文，张伟．慢性心力衰竭中医辨证分型与ACE基因多态性相关性研究［J］．中国中医药现代远程教育，2008，6（9）：989－990．

［18］杜柏，商秀洋，胡元会，等．冠心病心力衰竭患者中医证型与心率变异性、醛固酮及心功能关系的研究［J］．中西医结合心脑血管病杂志，2010，8（8）：906－908．

［19］吴文金，陆蔚．心率变异性与心衰中医证型的关系研究［J］．山西中医，2008，24（8）：35－37．

R256．22

A

1007－4813（2013）02－0356－03

2012－11－19）

王恒和（1972－），男，博士，副主任医师，硕士研究生导师。研究方向：中西医结合防治心血管疾病临床、科研与教学。