骨科诊疗工作中的伦理问题

冷向阳，杨海淼，崔英子，高宏伟

（长春中医药大学附属医院，吉林长春130021）

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骨科诊疗工作中的伦理问题

冷向阳，杨海淼，崔英子，高宏伟*

（长春中医药大学附属医院，吉林长春130021）

骨科疾病有着急诊多、疗程长等特点，与其他疾病相比，临床诊疗工作中涉及到很多伦理问题。对于一名合格的骨科医生而言，在掌握良好的手术技术的同时，能够很好的解决实际工作中的伦理问题也是评价骨科医生职业操守的重要指标。加强与患者沟通、加强医生个人素质教育及医院加强药物器械使用监管力度，是解决骨科诊疗过程中伦理问题的有效途径。

骨科；手术；微创治疗；伦理问题

骨科相对于其他外科科室来说有其特殊性，急诊多、风险大，除了要面对解决患者痛苦的问题外，还要考虑患者术后功能良好、肢体外形美观等问题。此外，骨科患者术后往往需要接受进一步康复、理疗等治疗，这就加长了骨科疾病的治疗周期。在这种特殊的环境下，骨科医生在进行骨科疾病的诊疗工作中所遇到的伦理问题就较为复杂。下面笔者就根据多年从事骨科诊疗工作的经验对骨科诊疗工作中遇到的伦理问题做一浅析。

1 骨科疾病的特点

骨科属于外科范畴，所接收的患者多数要接受手术治疗。相对于其他外科而言，骨科疾病多为急症，或者为严重影响患者生活质量的疾病，患者对自己预后期望值很高，除解除痛苦外，更希望保留肢体功能，保证肢体外形美观等。这无疑给骨科医师的诊疗活动增加了难度。骨科的很多手术操作都与人工器械植入人体有关，包括钢板、螺钉、人工假体等。虽然随着科技的发展，骨科植入物的材质和性能上得到了长足的进步，但是其毕竟属于人工物品，手术后难免给患者带来不便甚至其他不良反应，这使得医师在告知患者手术详情的时候进退两难，既要使患者充分知情，又要防止过分渲染术后不良反应而使患者对手术充满恐惧。此外，接受手术的患者术后往往还要接受医生指导下的功能锻炼，促进肢体功能恢复，这就使得骨科疾病的疗程往往较长，患者和家属难免产生急躁情绪而造成医患关系的紧张。

2 骨科诊疗活动中常见的伦理问题

2.1 患者入院时的伦理问题 骨科患者入院时很大一部分患者为急诊患者。在患者承受巨大痛苦的条件下，患者和家属往往会产生急躁情绪［1］。虽然现阶段仪器检查手段先进，但仪器检查不能代替医生的主观检查。医生在施行体格检查的同时难免会引发患者的痛苦，此时则会产生患者及家属的不理解，以致医患之间不愉快事件的发生。同时，患者由于自身的痛苦或肢体的不便，容易产生消极、抑郁、急躁等情绪，这些情绪都会影响医生正常诊疗活动的进行。这些都是骨科患者常见的心理问题。而作为医生，日常工作较为繁忙，在接受患者入院后，除对患者进行问诊、体格检查后，还要书写病历、开具检查单、制定治疗措施。繁重的工作使医生往往忽视了对患者进行心理疏导，缺乏与患者及家属的沟通，这就避免不了对以后的诊疗工作造成困难。

2.2 治疗期间的伦理问题

2.2.1 手术知情同意书的签署 手术治疗知情同意书是当前医疗活动中较为重要的医疗文件，具有法律效力。其主旨在于使患者及家属充分知晓手术有关事项，特别是手术可能造成的负面影响。依照伦理学的尊重、自主、有利、不伤害等原则，手术知情同意书内容应尽量详细。由于当前随着民众法律意识的增强，医疗市场不断完善，国内医疗纠纷事件数量不断增加。因此，术前向患者及家属讲明手术的利弊、术中术后可能出现的意外情况非常必要。但是，在当前的医疗环境下，术前知情同意书在充当法律文件的同时，难免被医生当做医疗活动的保护伞。一方面部分医生可能通过过分渲染手术风险或术后并发症，使患者及家属产生恐惧情绪而拒绝手术；另一方面部分医生可能在向患者及家属介绍手术风险后，告知患者出现一切不良后果由患者承担责任，并签字为证，从而达到推卸可能出现的医疗事故问题的责任。如在进行人工关节置换术时，很有可能出现由于骨水泥入血而造成肺栓塞而致患者死亡的现象，这是医生必须告知患者的事项。但由于医生的表述不当，很有可能出现上述2种情况的发生。

对于患者而言，其本身承受着身体和心理的双重压力。在手术进行前，患者渴望得到关于手术的详细信息，渴望能够对手术造成的利弊做一权衡。但是，目前国内的形势大多是患者家属代替患者签字，目的是避免患者得知手术可能造成的负面创伤而产生恐惧、忧虑的心理。作为医疗活动的主题，医生也默许了该种知情同意的方式。那么，对于一个智商情商健全的人，有谁能真正代替他承担手术的风险呢？患者对手术完全不知情或非手术风险了解不够，笔者认为是对患者本人不负责任的表现。患者有权知晓自己所接受的治疗的相关信息，其他人无权剥夺患者的知情同意权。因此，如何在术前使患者充分的知情同意是骨科诊疗工作的重要一环。

2.2.2 应用创新技术的伦理问题 近年来，随着手术技术的发展及医疗器械的进步，许多新的治疗方法涌现出来。以微创手术为例，由于其具有创伤小、后遗症少等优点，得到了越来越多的骨科医生的青睐，患者也乐于接受。相对于传统手术方法而言，微创手术的确具有其独特的优势，但是其背后也隐含着较多的伦理问题。以脊柱外科手术为例，相对于传统手术方法而言，微创脊柱外科技术无疑属于新技术范畴，虽然近年来微创技术已广泛应用于临床，但仍属于探索阶段，必须通过人体试验加以验证和完善［2］。这其中就包含很多伦理问题，但往往不被临床医生所重视［3］。开展新技术新疗法，对于医院、科室来说是应积极鼓励的，但应建立在相应操作人员具备一定资质的基础上。微创不等于无创，只是尽可能减小患者创伤。创伤小固然为医生和患者所接受，但往往出现刻意追求减小创伤而过度牵拉组织、延长手术时间等情况，反而得到相反的效果。此外，医生在施行微创手术前，与患者签署术前知情同意书时往往偏重于该项技术优势的介绍，而忽略了术中术后所有可能出现的风险的告知，使得患者对微创手术期望值过高，如术后未达到其预期效果，往往会出现医疗纠纷。虽然国内微创技术在临床上已广泛开展，但其手术操作难度大、学习曲线长仍是制约其发展的瓶颈［4］。手术医师需要通过不断学习来提高个人技术，但学到的新技术新方法需要通过临床实践来检验其效用和增加医生经验，这就涉及到临床试验的问题。如医生想应用新技术对患者进行治疗，就涉及到患者知情同意的问题。医生应向患者详细阐明该项技术的优缺点，在得到患者同意后，方可施行该项手术。

2.2.3 应用医疗器械的伦理问题 骨科与其他外科最大的不同莫过于医疗器械的大量应用。医疗器械是治疗骨科疾病的重要工具，如钢板、人工假体、螺钉等。由于骨科医疗器械大多需要长时间植入患者体内，因此医疗器械的质量是患者最为关心的话题。在我国，有的医院采取的是统一进货的方式，由医院器械科把关，依手术需要统一调配器械。

2.2.4 术后用药的伦理问题 对于骨科手术，医生最担心的就是术后患者肢体功能不良和术后感染。因此，抗生素成为骨科术后的常规药物。由于医生及患者都希望术后感染发生率为零，故可能出现术后大量盲目应用抗生素的情况，容易出现用药种类过多、用药配伍不当、给药方式不当、给药剂量不准等情况。此外，不排除部分医生由于经济利益驱使而过度使用抗生素或使用高档抗生素，在加重了患者经济负担的同时也加大了致病菌产生耐药性的风险，导致二重感染或医源性感染，这就难免产生医疗纠纷。因此，采用何种药物、如何确定药物剂量是骨科诊疗过程中值得重视的伦理问题。

3 解决问题的方法

综上可以看出，在骨科临床诊疗过程中，存在许多伦理方面问题。如何解决这些问题？笔者认为，可以从医生个人和医院管理等方面进行思考。1）加强和患者及家属的沟通；2）以患者为中心；3）加强医疗器械、药品应用监管。

［1］张志成，张敏敏．骨科诊疗过程中的若干伦理问题［J］．中国医学伦理学，2004，17（2）：18－19．

［2］王向阳，池永龙．开展微创脊柱外科技术的伦理思考［J］．中国医学伦理学，2002，15（5）：6－7．

［3］Sussman M D．Ethical requirements thatmust bemet before the introduction of new procedures［J］．ClinicalOrthopedicsand related research，2000，378：15－22．

［4］周跃．微创脊柱外科的发展与展望［C］．中华医学会第十二届骨科学术会议暨第五届国际COA学术大会，2010：11．

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1007－4813（2013）02－0338－02

2013－02－01）

“十二五”重大新药创制专项：中药新药临床评价研究技术平台建设（2012JX09303017－002）

冷向阳（196－），男，主任医师，教授，博士研究生导师。研究方向：骨科临床，擅长脊柱外科及四肢关节手术。

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高宏伟，硕士，医师，Tel：13944829286。