健脾温肾活血利水法治疗激素无效型肾病综合征

罗学文，邹 川，指导：刘旭生*

（1．广西中医药大学第三附属医院肾病科，广西柳州545001；2．广州中医药大学2012级博士研究生，广东广州510405；3．广州中医药大学第二附属医院全国中医肾病中心，广东广州510120）

健脾温肾活血利水法治疗激素无效型肾病综合征

罗学文1，2，邹 川3，指导：刘旭生3*

（1．广西中医药大学第三附属医院肾病科，广西柳州545001；2．广州中医药大学2012级博士研究生，广东广州510405；3．广州中医药大学第二附属医院全国中医肾病中心，广东广州510120）

激素无效型肾病综合征是肾病综合征中的一组难治病症，主要表现为膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜增殖性肾炎等较差的病理类型。发病与脾肾关系密切，泛溢肌肤之水湿为病理产物，缠绵难解，久病入络成瘀，多表现为脾肾阳虚、湿瘀互结型证候。采用健脾温肾、活血利水法治疗，常获满意疗效。

激素无效型肾病综合征/中医药疗法；健脾温肾；活血利水

激素无效型肾病综合征属于难治性肾病综合征（RNS），又称激素抵抗型，在临床上主要定义为应用标准疗程激素治疗8周无效者，在原发性肾病综合征患者中，主要表现为膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜增殖性肾炎等病理类型。目前西医治疗一般主张加用环磷酰胺、环孢素等免疫抑制剂或用ACEI类等减少尿蛋白的药物，疗效多不理想，且有一定的毒副作用。本病属于中医学“水肿”“虚劳”“腰痛”的范畴。笔者在临床实践中观察到激素无效型肾病综合征中脾肾阳虚、湿瘀互结型十分常见，运用健脾温肾、活血利水法治疗收效显著，现介绍如下。

1 病因病机

1.1 正气虚损，脾肾亏虚 《诸病源候论》曰：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而全身肿满”。先天不足，或后天饮食劳倦损伤，导致正气虚损，脾肾亏虚，脾失健运，肾失气化，水液代谢障碍形成水肿。

1.2 水湿伤阳，损脾伤肾 水湿滞留体内、泛溢肌肤形成水肿，水湿皆为阴邪，水性寒凉，湿性重浊，均易伤阳气。水邪过寒伤肾阳，湿浊困脾伤脾阳，体内滞留的水湿进一步损伤脾肾阳气，病情迁延反复形成恶性循环。

1.3 失治误治，损伤脾肾 水肿临证治疗中或汗或泻或逐水，攻伐太过，往往损伤正气，逐水伤肾，攻伐伤脾，造成脾肾亏虚。

1.4 脾肾阳虚，湿瘀互结 太阴少阴阳气亏虚，水湿泛溢，阻遏气机，气阻则血滞，即所谓水能病血，形成湿瘀互结病变。

2 辨证论治

激素无效型难治性肾病综合征以反复水肿、低蛋白血症、高脂血症为主要临床表现，常伴有高黏滞血症，病情迁延难愈，久病必伤脾肾，形成脾肾阳虚、湿瘀互结之证，临床主要从正虚邪实2方面分析辨证。脾阳虚者，常见神疲乏力，便溏，纳少，面色萎黄，舌质淡或见齿痕，舌苔白滑或白腻，脉沉缓或濡细。肾阳虚者，常见精神委靡，形寒肢冷，尿少，腰膝酸软，面色白，舌体胖大或有齿痕，苔薄白，脉沉细或无力。湿浊者，表现为水肿，肢体困重，口淡口黏，渴不欲饮，恶心，纳差，苔厚腻，脉滑或濡。血瘀者，皮肤见瘀斑或瘀点，唇色紫暗，面色黧黑，肌肤甲错，舌质暗，脉涩。综上，以神疲乏力，纳少便溏，形寒肢冷，尿少，下肢水肿或全身水肿，舌淡暗胖，或有瘀点瘀斑，或边有齿印，舌苔薄白或白腻，脉沉细无力为辨证要点。

3 临床应用

医圣张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中即已提出实脾、温肾的治法；《诸病源候论》载：“水肿为病，皆由真阳缺少，劳伤脾胃，脾胃既寒，积寒化水”；《景岳全书·肿胀》中说：“温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然”。何健萍［1］认为难治性肾病综合征与免疫失调有关，而脾肾与机体的免疫功能密切相关，且多为脾肾阳虚，故认为温补脾肾是治疗难治性肾病综合征的治疗大法，主张重用桂附以扶正固本，振奋脾肾阳气，以利水消肿，消除蛋白尿。孟兆君等［2］则认为肾气不足为本病的根本内因，并根据“久病入络”“病久必瘀”和水血相关的理论，认为水液停滞常与血瘀同时存在，即血瘀作肿，所以本病虚实并见，瘀水并存。拟补肾活血利水法，疗效满意。邱建军等［3］应用中药清热解毒活血汤联合西药治疗难治性肾病综合征60例，总有效率80％。张晓强等［4］提出本病的根本病机在于肾水虚寒、相火越位，认为“阴虚火旺”是表现出来的假象，提出治法予以温肾助阳、引火归原。拟潜阳封髓丹以使阳气振作而得潜藏，水火既济，阴平阳秘。罗勤等［5］结合中医经典理论“顽症从痰”“久病入络成瘀”等，以“痰瘀互结”诠释RNS病机，应用吴康衡教授验方软坚散结胶囊配合西医常规治疗，总有效率达80.33％。

4 体会

激素无效型肾病综合征是难治性肾病综合征的一种类型，此病对激素治疗无反应，对其他免疫抑制剂反应亦较差，临床治疗颇为棘手。古代文献“水气病”中的“皮水”“正水”“虚损”的病名与难治性肾病综合征的临床表现极为相似。该病病程长，病情迁延反复，久病必虚，后期表现为以脾肾阳虚为主的“阴水”，脾失健运，肾之气化无权，水肿反复。同时根据“久病入络”“病久必瘀”“水结亦病血”和水血相关的理论，水肿后期水液停滞常与血瘀同时存在，即血瘀作肿，所以本病为虚实并见，瘀水并存。故脾肾阳虚、湿瘀互结是其病机的重心。

健脾温肾，恢复脾肾亏虚的元气是治本，其中尤以温补肾阳为要，肾气充足则开阖有权，能主持体内水液的代谢平衡，且火能生土，可使脾阳振奋，发挥运化制水的功能。泛溢体内及肌肤之水湿为脾肾功能失调之病理产物，湿性黏滞，缠绵难解，又易困阻脾阳，损伤肾阳，因而利湿消肿乃是治疗肾病综合征之关键。肾病综合征常存在高凝状态，乃由于血液浓缩、高脂血症造成血液黏稠度增加，血中抗凝因子从肾脏丢失及利尿剂的应用等亦加重了高凝状态。从中医方面分析机体阳气虚衰，无力推动血流运行，血行瘀阻，或水停气阻，气滞血瘀，或久病入络而致瘀，因而活血化瘀是治疗肾病综合征的重要环节。

综上，笔者认为，健脾温肾、活血利水之法是依据核心病机而立的标本兼治的正治法，治疗激素无效型难治性肾病综合征疗效满意。

［1］何健萍．温补脾肾治疗难治性肾病综合征50例［J］．辽宁中医杂志，1988（1）：24．

［2］孟兆君，于克波．补肾活血利水法治疗难治性肾病综合征临床观察［J］．中国中医急症，2007，16（10）：1205－1206．

［3］邱建军，解冰．清热解毒活血汤联合西药治疗难治性肾病综合征疗效观察［J］．吉林中医药，2007，27（10）：16－17．

［4］张晓强，李孟芳，孙万森．潜阳封髓丹治疗难治性肾病综合征体会［J］．中医杂志，2012，53（5）：435－436．

［5］罗勤，甘洪桥，吴巍，等．名医验方软坚散结胶囊治疗难治性肾病临床研究［J］．中国中西医结合肾病杂志，2011，12（5）：447－448．

R256.5

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1007－4813（2013）02－0270－02

罗学文（1982－），男，博士研究生，主治医师。研究方向：肾脏疾病的中西医结合临床及科研。

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刘旭生，主任医师，博士研究生导师，Tel：020－81887233。