老年全髋关节置换术后感染的危险因素分析

石荣光 李冬梅 牛雅君 李翠花 王琳 董丽

目前，人工髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)治疗老年患者髋关节退行性病变，类风湿关节炎及股骨头缺血性坏死等疾病的最佳治疗方案［1］，感染是髋关节置换术后最严重的并发症之一。为探讨造成老年THA后感染的相关危险因素，本研究对我院行THA的318例老年患者进行系统回顾分析，将其中24例发生感染患者的相关资料与未发生的病例进行比较，对其结果进行总结分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2008年3月至2012年3月间接受THA的患者318例为研究对象。纳入标准:患者年龄≥60岁;所有实施THA;病历资料完整，平均随访6个月以上。排除标准:术前诊断有关节感染，控制后再行手术者;人工髋关节翻修者。

1.2 感染的临床表现与诊断标准［2－4］全身毒血症、伤口红肿疼痛、关节活动障碍、脓性渗液;辅助检查:白细胞以＞10×109/L，血沉 ＞30 mm/h，C-反应蛋白 ＞10 mg/L 阳性;确诊:关节穿刺液细菌培养阳性。

1.3 质量的控制 所有的患者在术前30 min静点预防性抗生素。手术均在相同条件的层流净化手术室内进行，由同组高年资手术医疗组来完成的。术后根据情况使用抗生素7～14 d。所有的关节假体均为抗生素骨水泥型的人工全髋关节表面假体。

1.4 干预方法 参考国内外文献报道中的相关危险因素和临床工作中的经验，调查记录患者性别、年龄、吸烟状态、肥胖程度、术前诊断类型、ASA分级、麻醉方式、手术时间、手术方式、术中出血量、术后引流管放置时间、住院时间等数据。在SPSS 17.0中对其赋值，并采用统计学方法处理。肥胖程度采用体重指数(body mass index，BMI)衡量，BMI=体重(kg)/身高(m2)，BMI＜18.5 kg/m2为过轻，18.5 ～22.9 kg/m2为正常，≥23 kg/m2为超重，≥25 kg/m2为肥胖。见表1。

表1 变量赋值

1.5 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，将感染发生与否作为因变量，把以上可疑因素作为自变量，先进行单因素分析来评价感染发生的危险因素，计数资料采用χ2检验，得出有显著差异的因素，再进行多因素logistic逐步回归分析，评估多变量的优势率(OR)和95%的可信区间(CI)，筛选出感染发生的主要影响因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染发生率 对318例病例平均随访6个月以上，依照诊断标准，发生感染的有24例，发生率为7.54%。

2.2 单因素风险分析 吸烟状态、术前诊断类型、ASA分级、手术时间、手术方式、术中出血量、术后引流管放置时间与术后感染发生有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 不同风险因素的单因素分析 例

2.3 多因素Logistic回归分析 把有统计学意义的变量采用逐步回归法纳入方程进行多因素Logistic回归分析显示:手术持续时间长、双侧同期置换、吸烟、术后引流管放置时间延长是并发术后感染的危险因素，OR 值分别为 1.927、1.425、1.399、2.157。见表 3。

表3 相关风险因素多因素逐步logistic回归分析

3 讨论

本次调查结果显示:老年THA后感染发生率为7.54%，相对于英国手术部位感染监督部门(SSISS)统计数据2.23%偏高［5］，可能是本次研究只针对老年全髋关节置换者，与青壮年相比身体状态较已不是最佳，抵抗能力差，所以术后伤口发生感染的风险也就增加。关于感染的危险因素国内外报道有共同的观点，亦有分歧之处。本组术后并发感染单因素分析显示:吸烟状态、术前诊断类型、ASA分级、手术时间、手术方式、术中出血量、术后引流管放置时间与感染发生显著相关(P＜0.05)。针对本次研究，为消除各因素之间的干扰，进一步明确哪些是最危险的因素，经逐步回归多因素的Logistic回归分析显示手术时间、手术方式、吸烟状态、引流管放置时间是并发术后感染的危险因素。

3.1 手术时间 手术时间的延长是并发术后感染的危险因素，与许杰等［4，6］的研究结果一致，但也有文献报道二者之间无显著性统计学联系［7］。手术持续时间的长短一定程度上可反映手术质量，手术时间长术中剥离、牵拉使软组织损伤的程度增加，导致术后切口延迟愈合或皮下组织坏死而增加术后感染;且切口长时间暴露于空气中使细菌污染手术切口的概率增加［8］。手术时间越长，麻醉时间越长，生理状态改变就越大，以及麻醉药和肌松剂在患者体内的残留作用，可致多器官功能改变或代偿不足;手术时间延长增加术中出血等等，均可使术后感染机会增加。另外，老年人体质差，也可能是造成手术时间延长，术后感染增加的原因。

3.2 手术方式 双侧同时手术导致术后感染风险增高，可能的原因是老年人多合并高血压、糖尿病等基础病，机体功能衰退，对手术的耐受力低，恢复慢增加了术后感染的机会;双侧同期置换可造成术中失血多，导致机体血容量不足，体质虚弱，抵抗力降低，成为易感的高危人群。随之而行的异体输血，极大的增加了患者感染的风险，可能原因是供血者与患者血液能产生抗同种异型的人类白细胞抗体，可致患者产生非溶血性输血反应，引起白细胞数量减少，人体免疫能力下降。Jamsen等［9］研究，肯定了术中失血与术后感染有显著性的联系。Pulido等［10］研究表明，异体输血的患者术后感染率为未输血患者的2.1 倍。

3.3 引流管放置时间 术后放置引流管原因是手术部位有渗血，术后出血量多是导致延迟拔管的原因，出血量的增多易形成假体周围血肿，是细菌的良好培养基。因此，引流管放置时间越长感染的几率越大。荆鑫等［11］研究，认为全髋关节置换术后引流管留置超过24 h可增加术后感染的机会。Frederiek等［12］提出延迟拔管的标准:关节置换术后每8 h引流量 ＞30 ml或24 h引流量＞100 ml，宜保留引流管至8 h引流量＜30 ml，再给予拔除。建议术后48 h内拔出引流管，保证引流通畅，减少手术部位的积血和坏死组织的残留。

3.4 吸烟状态 吸烟是患者术后感染危险因素，可能原因是香烟中一氧化碳(CO)和尼古丁的毒性，会使血管收缩、心率增加、血压升高，增加机体对氧的需求，减少机体组织器官的血供［13］，从而降低免疫力，使机体易感性增加。国外研究报导，术前较短时间戒烟能够降低择期手术患者术后并发症发生的风险性，术前长期戒烟能够降低术后并发症的发生几率［14］，但目前，对于术前适宜的戒烟时间尚无统一标准。

总之，对于这些具有高危因素患者，应慎重评估手术耐受性;劝吸烟的患者尽可能的戒烟;对选择的手术方案，手术医生应尽可能的熟练整个操作流程，减少术中损伤并缩短手术时间、减少术中出血量;术后尽可能降低引流管放置时间，降低术后感染的发生。本研究采用回顾性的病例对照研究，被纳入的相关因素数据均从患者的病例中获取，受实验病例数所限，偏倚的情况仍有存在，可能导致有些信息的准确性不足或使一些影响因素未被纳到我们的研究当中，需日后加大样本量，进一步验证。

1 赵荣萍，姬润香.人工髓关节置换术后病人康复护理.护理研究，2008，22:3060-3061.

2 冯江学，张旋，田纲，等.全关节置换术假体周围感染的诊断.广西医学，2006，28:1485-1487.

3 朱玲.髋膝关节置换术后手术部位感染的危险因素分析及预防对策.中华医院感染学杂志，2012，22:3744-3745.

4 许杰，马若凡，丁悦，等.全膝关节置换后感染的随访分析.中国组织工程研究与临床康复，2011，15:2450-2453.

5 Ridgeway S，Wilson J，Charlet A，et al.Infection of the surgical site after arthroplasty of the hip.Bone Joint Surg Br，2005，87:44-50.

6 Willis-Owen CA，Konyves A，Martin DK.Factors affecting the incidence of infection in hip and knee replacement:an analysis of 5277 cases.Bone Joint Surg Br，2010，92:1128-1133.

7 Morris CD，Se Pkowitz K，Fonshell C，et al.Prospective identification of risk factors for wound infection after lower extremity oncologic surgery.Ann Surg Oncol，2003，10:778-782.

8 项大业，连永生.骨科无菌手术切口感染的危险因素分析及防治对策.中华医院感染学杂志，2012，22:1150-1152.

9 Jamsen E，Varonen M，Huhtala H，et al.Ineidence of Prosthetic joint infections after primary knee arthroplasty.Arthroplasty，2010，25:87-92.

10 Pulido L，Ghanem E，Joshi A，et al.Periprosthetic joint infection:the incidence，timing，and predisposing factors.Clin Orthop Relat Res，2008，466:1710-1715.

11 荆鑫，滕红林，吴海山，等.全关节置换术后关节腔引流问题的探讨.中国矫形外科杂志，2002，10:1295-1297.

12 Frederick MB.Nursing care after a shoulder arthroplasty.Orthopaedic Nursing，2008，27:3-9.

13 Rejali M，Rejali AR，Zhang L.Effects of nicotine on the cardiovascular system.Vasc Dis Prev，2005，2:135-144.

14 Theadom A，Cropley M.Effects of preoperative smoking cessation on the incidence and risk of intraoperative and postoperative complications in adult smokers.Tobacco Control，2006，15:325-358.